Subarachnoid hemorrhage (거미막하출혈) #신경외과

거미막하출혈에 대해 알아보는 시간을 가져 볼까 합니다!

1. What is Subarachnoid hemorrhage?

거미막하출혈의 정의입니다!
혈액이 지주막하 공간(Subarachnoid henorrhage)으로 들어가면서 생기는 병적 상태를 말합니다.
매년 10만 명당 9명에게서 발생하며,
SAH의 발생은 지난 45년간 뇌졸중과 대비했을 때 크게 감소되지 않았지만
사망률은 SAH 치료가 발전함에 따라 감소하였습니다. 

2. Cause
어떤 원인에 의해 발생할까요?
SAH의 가장 흔한 원인은 두부외상입니다.
SAH의 한 분류인 Spontaneous SAH의 가장 흔한 원인으로는
Aneurysm rupture입니다.

3. Classification 
다음으로 분류에 대해 알아보겠습니다.
1) Traumatic SAH 

심한 두부 외상에서 가장 흔하게 나타나는 증상으로,
심한 Traumatic SAH의 경우 Cortical contusion이나 laceration, intracranial artery와 bridging vein의 파열과 관련이 있을 수 있습니다. 

2) Spontaneous SAH
노인의 75-85%에서 뇌동맥류(Aneurysm)에 의해 발생하며
젊은 연령층의 2-14%에서 뇌동정맥기형 파열에 의해 발생하고
그 외에도 뇌혈관염, 출혈성 뇌종양 등에 의해 발생할 수 있습니다.

여기서, 잠깐!
뇌동맥류(Aneurysm)에 대해 잠시 알아보고 넘어갈게요!
뇌의 혈관 중 한 곳에서 벽의 이상으로 인해 혈관이 비정상적으로 팽창된 상태를 말합니다.
전체 인구의 약 4%에서 발견이 됩니다.
- 호발 부위는,

                       
1. 전교통동맥(Anterior communicating a.) & 전대뇌동맥(ACA): 50.5%
2. 후교통동맥(Posterior communicating a.) & 내경동맥(ICA): 32.5%
3. 중대뇌동맥 분지부(MCA bifurcation), 척추동맥(Veterbral a.), 뇌바닥동맥
    (Basilar a.): 16.8%
뇌동맥류의 분류는 크기와 형태학적에 따라 할 수 있습니다. 
- 크기에 따른 분류
 소(Small): 직경 10mm 미만
 대(Large): 직경 10 - 24mm 미만
 거대(Giant): 직경 25mm 이상
- 형태학적 분류에 따른 분류
 낭형(Saccular): 윌리그 고리에 잘 발생
 방추상(Fusiform): 동맥경화와 관련
 박리성(Dissecting): 외상 후에 발생

4. Pathophysiology
다음으로 병태생리입니다. 

A 그림처럼 혈관이 분비되는 곳에 뇌동맥류가 잘 생깁니다.
Proximal artery의 분비되는 부분에 높은 박동성 압력이 가해지면
혈역학적 스트레스로 인해 internal elastic lamina에 손상이 일어나고
Tunica media 결손이 일어나게 되어 뇌동맥류가 형성이 촉진됩니다.
이후, 지속적인 동맥의 박동성 스트레스가 최대로 가해져 rupture가 일어나게 됩니다. 

5. Clinical presentation
SAH 발생 시 임상양상에 대해 알아볼까요? 
IICP(Increased Intracerebral pressure)로 인해
갑작스러운, 극심한 두통(Worst headache of my life)을 호소합니다.
이외에도 오심, 구토, 경부강직, 수막장극증상(Kernig's sign), 의식장애를 동반됩니다. 
뇌동맥류 파열 위치에 따른 증상차이를 보이는데, 이는 다음과 같습니다.
1) 해면 정맥동(Cavernous sinus) 내 동맥류: 안와통
2) 후하소뇌동맥(PICA) 또는 전하소뇌동맥(AICA): 편측 후두통, 경부통
3) 후교통동맥(Posterior communicating artery) & 상소뇌동맥(Superior 

     communicating artery): 동안신경마비

 

6. Diagnosis
이제 진단에 대해 알아보겠습니다.
다음 보이는 그림을 통해 SAH를 진단해나가는 과정에 대해 설명하겠습니다.

1) Non-contrast CT head scan 촬영합니다.
2) 영상에서 Subarachnoid space에 blood가 확인되어 양성결과를 얻게 되면
     CT angiography 촬영합니다.
3) CT agiography에서 Aneurysm이 확인되면, Subarachnoid blood 위치와 일치 
    하는지 비교하여 만약 동일한 위치로 판단되면 SAH로 진단하게 됩니다.

7. Grading system
다음으로 예후를 예측하는 grading system에 대해 알아보겠습니다. 

Hunt and Hess grade는, 
뇌동맥류 파열로 인한 SAH의 심각도를 평가하는 척도로
병원 도착 시 환자의 임상상태에 따라 Grade 1에서 5로 구분하고
Grade 5로 갈수록 예후가 나쁘고 생존율이 낮아지게 됩니다.
하지만 Hunt and Hess grade의 문제는,
환자의 주관적인 증상을 통해 평가된다는 점입니다.  
이 한계점을 보완하기 위해,
GCS scale과 신경학적 결손을 기반으로 하는 World federation of neurological surgeons scale(WFNS) 각광받고 있습니다.

8. Treatment
마지막으로 치료입니다.
1) 일반적 치료
Airway, Breathing, Circulatory function에 대한 초기 관리와 빠른 신경학적 검사가 이루어져야 하며 재출혈 및 혈관연축을 막는 치료도 함께 병행되어야 합니다.
혈관 연축을 예방하기 위해 Hyperthermia, Hypovolemia, 뇌압상승, 저나트륨혈증을 피하고, Nimodipine(매 4시간마다 60mg 투여) 3주간 사용합니다. 

2) 혈압조절치료
SAH가 생긴 시기, ICP,  환자의 혈압에 따라 목표 혈압을 설정하고
혈압의 급격한 변화를 감지하는 것이 중요합니다.
일반적으로 동맥류를 치료하기 전에 수축기 혈압 최고 160-180, 최저 100 사이로 정상 혈압 범위에 있어야 합니다.
동맥류를 치료한 후에는 혈압이 아주 높거나 경색이 생긴 경우가 아니라면, 따로 혈압 조절을 하지 않습니다. 

3) 뇌동맥류 치료
뇌동맥류 파열에 의한 거미막하출혈 치료가 주목적이며
재파열에 의한 악화를 방지하고
뇌동맥류 파열 생존자 중에서도 치료하지 않는 경우
1개월 이내에 20-30% 재출혈이 일어나며 재출혈 시 사망률이 70%에 이릅니다. 
치료에는 두 가지 방법이 있습니다. 
a. 동맥류 결찰술(Aneurysm neck clipping)
동맥류에 대한 open surgical repair로 craniotomy를 시행합니다.
Temporary clip을 이용하여 동맥류에 인접한 동맥들의 혈류를 차단 한 뒤,
동맥류의 목에 permanent titanium clip을 둠으로써
동맥류로 가는 혈류를 차단해 버리는 수술입니다.
치료과정이 침습적이며 동맥류 치료의 완전성 및 장기적 안정성에이 있습니다.

b. 혈관 내 수술(Endovascular coiling embolization)
뇌동맥류 치료를 위한 비수술적 절차로
혈관 내부로 소형 가닥 모양의 금속 선(코일)을 삽입하여 동맥류를 차단합니다.
혈관 내부로 접근할 때 주로 대퇴동맥(허벅지동맥) 통해 이루어집니다.

거미막하출혈에 대해 알아보는 시간을 가져보았습니다!
거미막하출혈의 모든 것은 아니지만
정의, 분류, 병태생리, 임상증상 및 진단, 치료 위주로 정리했습니다~
많은 분들에게 도움이 되길 바라며 
오늘은 이것으로 마치겠습니다^^

출처:
신경외과학 4판, 대한신경외과학회, 2012 pp. 212-219
뇌혈관외과학, 대한뇌혈관외과학회, p277-334