유방암 이해와 치료, 임신과 유방암

외과각론 Chapter 01-4. 유방암에 대해 살펴보도록 하겠습니다.

[목차]

1. 유방암 총론

2. 유방암 각론

3. 유방암의 치료

4. 임신과 유방암

1. 유방암 총론

 유방암은 여성에서 일생동안 유방암 발생 위험은 10%로 절반 이상은 65세 이후에 발병합니다. 유방암의 원인은 5%가 유전이며, 30세 이전 유방암의 25%는 유전이 원인이 됩니다. 관련된 유전자로 BRCA1과 2가 대표적이며 BRCA1은 유방암과 난소암에 모두 연관성이 있고 BRCA2는 유방암에만 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다.  

 유방암의 고위험군은 직계가족력, 유방암병력, 65세 이상의 고령, 유방촬영술에서 치밀 유방이 확인되는 것이며 유방암의 위험군은 12세 이전 초기 초경, 55세 이후 늦은 폐경, 임신(출산, 수유) 경험이 없는 경우에 해당합니다. 

 유방암의 임상양상은 대부분 무통성 유방 덩이이며 유방피부의 함몰, 혈성 분비물, 오렌지껍질 양상의 유방 피부, 염증성 유방암에서는 염증소견을 동반하며 파제트병에서는 유두의 습진 양상이 관찰이 됩니다. 유방암의 이차 소견으로 반대편 유방에 비해 확장된 혈관이 보이며, 유방암 주위 지방층이 V자로 보이는 tent sign, 유방 종괴 주위 Cooper's ligament 비후, 겨드랑이 림프절 비후 등이 관찰됩니다.

 진단은 유방촬영술 및 유방 초음파로 하며 악성이 의심되는 경우 조직검사를 시행합니다. 종양표지자로 CEA, CA-15-3 등이 있습니다.

Tent sign

2. 유방암 각론

 유방암은 비침윤성 유방암과 침윤성 유방암, 파제트병, 염증성 유방암, 국소 진행성 유방암으로 구분합니다. 

 비침윤성 유방암은 0기 유방암에 해당하며 종류로는 소엽 상피내암(Lobular carcinoma in situ, LCIS)과 관상피내암(Ductal carcinoma in situ, DCIS)이 있습니다. 상피내암이라고 불리는 이 암들은 암세포가 유관이나 소엽의 기저막을 침범하지 않고 상피 내에 국한된 경우를 말합니다. 소엽 상피내암은 암 발생 위험 높은 생물학적 마커이며 6개월마다 유발 촬영으로 경과관찰 합니다. 관상피내암은 병변의 중심부는 괴사 되어 있고 석회화 가능합니다. 관상피내암은 침윤성 유관암의 전 단계이므로 수술적 제거를 요합니다. 따라서 유방보존술 시행한 경우는 수술 후 방사선 치료를 하며 유방 전절제가 필요한 경우는 감시 림프절 생검 수 수술합니다. 전이 위험은 낮기 때문에 항암치료는 필요 없으며 호르몬 수용체가 양서인 경우 타목시펜으로 호르몬 치료합니다.

 침윤성 유방암의 대표적인 예로 침윤성 유관암(Invasice ductal carcinoma, IDC)이 있습니다. 이는 전체 유방암 중 가장 흔한 형태로 가장 나쁜 예후를 보이며 유방촬영술에서 미세석회화 등의 뚜렷한 이상이 관찰됩니다. 

유방암의 종류: 건양대병원

 파제트병(Paget's disease)은 주분비관에 발생한 관암종이 상피 내 침윤으로 유도와 유륜의 피부까지 침윤한 형태로 임상양상으로 유두와 유륜의 만성 습진성 병변과 궤양이 특징적입니다. 초기에는 유두 피부가 붉어지고 가벼운 습진성 비늘화와 박피로 시작하여, 분비물을 동반한 피부 미란, 궤양으로 진행하며 그 외에 가려움증, 화끈거림, 통증이 나타나기도 합니다. 진단은 절개생검 또는 펀치생검을 통한 유두 피부 조직검사로 합니다.

파제트병 임상양상

 염증성 유방암(Inflmmatory carcinoma)은 가장 치명적인 유방암 중 하나로 피부의 림프절과 피부의 광범위한 침윤이 특징적입니다. 임상양상으로 염증이 생긴 것처럼 급격하게 피부가 빨개지면서 귤껍질처럼 변하고, 부종과 열감이 나타납니다. 진단은 세침흡인검사 등으로 조직검사를 하며 피부 림프절에서 암세포가 확인됩니다. 겨드랑이 림프절 전이가 흔하고 원격 전이 위험 또한 높아 CT 또는 뼈스캔을 시행합니다. 따라서 치료는 복합요법으로 하며 수술 전 종양의 크기를 줄이기 위한 항암치료로 Neoadjuvant Chemotherapy를 시행하며 유방과 겨드랑이 림프절을 함께 절제한 후 방사선치료를 진행합니다. 그리고 호르몬 수용체가 양성이면 호르몬 치료를 하고 HER2 양성이면 표적치료도 함께 진행합니다.

3. 유방암의 치료

 유방암의 치료는 수술적 치료, 감시 림프절 생검, 보조적 치료가 있습니다.

 수술적 치료에는 유방 보존 수술(Breast consevation surgery, BCS), Simple mastectomy(유방만 제거), Standard radical masterctomy(SRM) 세 가지가 있습니다.

 유방 보존 수술은 Wide local excision와 반드시 포함되어야 하는 수술 후 방사선치료, 겨드랑이 림프절 전이 평가로 구성됩니다. 겨드랑이 림프절 전이 평가 시, 우선 Sentinel node biospy를 시행하고 림프절 전이 없다고 판단되면 겨드랑이 림프절은 절제할 필요는 없습니다. 유방 보존 수술은 Stage I, II의 조기 유방암에서 실시하며 유방 보존 수술 대신 유방 절제술을 시행해야 하는 경우는 1) 크기 5cm 이상 2) 미세석회화가 광범위한 경우 적절한 negative margin(2mm) 확보할 수 없는 경우 3) 염증성 유방암일 경우입니다. 

 Standard radical mastectomy는 종괴에서 5cm 이내의 모든 조직을 제거하는 것으로 Pectoralis major & minor, 겨드랑이 림프절 절제, 유방 피부 조직을 광범위하게 절제합니다. 이때 보존되어야 하는 신경으로 Long thoracic n.(C5, 6, 7), Thoracodorsal n.(C6, 7, 8), Intercostobrachial n. 가 있습니다. 만약 Long thoracic n. 손상되면 Winged scapula 발생하고, Thoracodorsla n. 손상되면 팔 adduction, internal rotation 이상이 발생합니다. Intercostobrachial n. 손상되면 팔 후내측 감각에 이상이 생깁니다. 

Winged scaplula

 요즘은 Modificed radical mastectomy라고 하여 유방 전절제 및 겨드랑이 림프절 절제를 시행하면서 Pectoralis major를 보존하는 Patey's procedure와 Pectoralis major & minor 모두 보존하는 Auchinocloss procedure 등이 선호되고 있는 추세입니다. 

 감시 림프절 생검(Sentinel lymph node biopsy)은 실제 림프절 전이가 없는데도 겨드랑이 림프절 절제를 하는 경우를 피하기 위해 시행하며 적응증으로는 임상적으로 림프절 전이 가능성이 낮은 조기 유방암에서 합니다. 권장되지 않는 경우는 크기 5cm 이상,  염증성 유방암, '유방 전제술'이 필요 없는 관내상피암입니다. 

Sentinel lymph node

 유방암의 보조 치료로는 항암화학요법, 호르몬치료, 방사선치료가 있습니다.

 항암화학요법은 림프절 전이 양성인 환자에서는 반드시 시행되어야 하며 수술 전 보조항암화학요법은 stage 3에서 종양의 크기를 줄여, 유방보존술을 하기 위해 시행됩니다.

 호르몬치료는 호르몬 수용체 양성인 환자에게 시행하며 폐경 전에는 타목시펜, 날로시펜을 사용하며 폐경 후에는 Aromatase inhibitor인 letrozole, Anastrozole을 사용합니다. HER-2 양성을 보이는 환자에게 Trastuzumab을 추가하여 치료합니다.

호르몬 숭용체 및 HER-2 결과에 따른 치료법 정리

 유방보존술은 종양이 있는 유방을 국소 절제하고, 방사선 치료를 병행하는 것을 의미하므로 유방보존술 시행 시에는 방사선치료를 반드시 하게 되며 종양 크기가 5cm 이상, 전이된 림프노드가 4개 이상일 경우에 유방절제술 후 방사선치료를 시행합니다.

 유방암 수술 시 겨드랑이 림프절을 절제하게 되면 팔의 림프액이 원활하게 순환하지 못해 수술받은 손과 팔이 붓게 되는 현상이 나타날 수 있습니다. 이를 진단하고 림프관 수술 가능성을 파악하기 위해 림프관섬광조영술(Lymphoscintigraphy)을 시행합니다.

4. 임신과 유방암

 임신 시 진단이 늦어 동일 연령의 비임신 여성에 비해, 비교적 높은 병기에서 발견되기 때문에 예후는 비임신 여성에 비해 좋지 않습니다. 치료는 임신의 중단은 치료결과에 아무런 영향을 주지 않으므로 임신 기수에 따른 치료를 진행하게 됩니다. 우선 임신 1,2기 때는 변형근치유방절제술을 우선시하며 임신 3기에는 유방보존술과 분만 후에 방사선 치료 진행합니다. 임신 1 삼분기 지난 후에 항암화학요법을 시행하며 조기 재발 우려 때문에 치료 2년 경과 후에 임신을 권고합니다.