혈압이 높아요 혈압이 조절 되지 않아요 고혈압 원인 환자 문진

혈압이 높아요 혈압이 조절되지 않아요 고혈압 원인 환자 문진

고혈압

[목차]
1. 고혈압 정의
2. 원인
3. 환자문진

1. 고혈압 정의

"최근 몇 주 동안 머리가 자주 아파요. 특히 아침에 일어났을 때 머리가 무거워서 불편해요."
"최근에 일어날 때나 급격히 움직일 때 어지러움을 느껴요."
"최근에 약간의 활동을 하거나 계단을 오르락내리락할 때 숨이 차요."
"최근에 눈이 흐려지는 느낌이 들고 가끔 흐릿하게 보이는 것 같아요."
고혈압 환자들이 병원에 내원하였을 때 위와 같은 표현을 통해 자신의 불편함을 호소합니다. 이를 통해 알 수 있는 것은 고혈압은 단순히 무시해서는 안 되는 중요한 건강문제이자 모든 신체기관에 영향을 줄 수 있는 질환이라는 것입니다. 우선 고혈압의 기준에 대해서 살펴보도록 하겠습니다. 아래 표는 대한고혈압학회에서 참고한 표입니다. 

출처: 대한고혈압학회

혈압 분류	수축기혈압(mmHg)		이완기혈압(mmHg)
*정상 혈압	< 120	이면서	< 80
주의 혈압 고혈압전단계	120 - 129 130 - 139	이면서 또는	< 80 80 - 89
고혈압 1기 2기	140 - 159 160 이상	또는 또는	90 -  99 100 이상
수축기단독고혈압	> 140	이면서	< 90

*정상혈압은 심뇌혈관의 발생 위험이 가장 낮은 최적혈압을 의미합니다.
** 백의 고혈압은 진료실혈압이 140/90 mmHg 이상이고 가정혈압 또는 주간활동혈압이 135/85 mmHg 미만인 경우로 정의합니다.

혈압 상태에 따른 진단 수치

 고혈압은 크게 일차성 고혈압과 이차성고혈압으로 구분합니다. 일차성 고혈압은 주요 원인이 명확하지 않은 고혈압으로, 90-95%의 고혈압 환자가 이 유형에 속합니다. 유전적 요인, 신체적인 활동수준, 식습관, 비만, 스트레스 등 다양한 요소와 연관되어 있습니다. 처음에는 고혈압 증상이 거의 없어서 모르고 지내다가 우연히 발견되는 경우가 흔하며 지속적으로 높은 혈압으로 인해 심혈관질환, 심장문제 등 다양한 합병증의 위험을 증가시킵니다. 다음으로 이차성 고혈압은 다른 기저 질환에 의해 발생하는 고혈압으로 일차성 고혈압과 달리 원인이 분명하게 알 수 있는 것이 특징입니다. 따라서 이차성 고혈압의 치료는 기저 질환을 우선 치료하는 것으로 접근하여 정상적인 혈압으로 회복시키는 것을 목표로 합니다.

2. 원인

 고혈압의 원인에 대해 알아보도록 하겠습니다. 일차성 고혈압과 이차성 고혈압의 원인을 키워드로 먼저 정리해 보겠습니다.
일차성 고혈압: "본태 고혈압"
이차성 고혈압: "만성 신부전, 갑상샘기능항진증, 일차 알도스테론증, 쿠싱증후군, 크롬친화세포종"
- 본태성 고혈압(Primary hypertension)
본태성 고혈압은 일차성 고혈압을 뜻하는 같은 용어로 앞서 설명드린 것 같이 원인이 명확히 알려지지 않는 고혈압을 의미합니다. 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 상호작용하여 발생한 것으로 혈압이 지속적으로 상승하여 정상범위를 벗어난 상태라고 할 수 있습니다. 

일차성고혈압 vs 이차성고혈압 원인

- 만성 신부전(Chronic renal disease)
 만성 신부전은 기능을 하는 nephron 수 자체가 감소하여 GFR이 떨어진 상태가 3개월 이상 지속되는 것으로 정의하며 CKD stage 3-5에 해당하면 Chronic renal failure(CRF)라고 하며 CKD stage 5는 특히 End-stage renal disease(ESRD)라고 합니다.

CKD stage

 만성 신부전의 원인 중 가장 흔한 것으로 당뇨병이 있고 이 외에도 고혈압과 토리질환, SLE와 같은 질환이 있습니다. 만성신부전을 악화시키는 요인으로 체액량 감소, 고혈압 악화, 감염, 요로폐쇄, 약물(NSAIDs, 조영제), 고단백이 있습니다. 만성신부전의 증상은 피로감과 신장 기능이 감소하면서 체내에 쌓인 노폐물들이 배설되지 못해 나타나는 빈혈, 두통, 의식장애, 경련, 혼수 등의 증상이 나타나는 요독증이 있습니다. 만성 신부전을 확인하기 위한 검사는 신초음파를 통해 신장의 크기가 8.5cm 이하로 작아진 것을 통해 우선적으로 AKI와 감별할 수 있게 됩니다. 하지만 CKD에서 콩팥이 커지는 경우도 있는데 당뇨병성 신증, 아밀로이드증, 다낭성신증가 있다는 것을 알아두어야 합니다. 이외에도 혈장/요 단백 전기영동, 콩팥기능검사 및 전해질 검사가 있습니다. 

만성신부전 정의

- 갑상샘 기능항진증(Hyperthyroidism)
 갑상샘 기능항진증을 공부하기에 앞서, 갑상샘중독증과 갑상샘기능 항진증에 대해 정리하도록 하겠습니다. 갑상샘 중독증(Thyrotoxicosis)은 혈중 갑상샘호르몬의 상승에 따라 나타나는 모든 증상과 징후를 뜻하는 것으로 갑상샘기능항진증(Hyperthyroidism)을 포함하는 개념입니다. 

.갑상샘 중독증상

 갑상샘기능항진증으로 인한 갑상샘중독증의 가장 흔한 원인으로 그레이브스병이 있습니다.  Thyroid-stimulating Ig(TSI) or Thyroid-stimulating Ab(TSAb)에 의한 자가면역질환으로 갑상샘종, 안구돌출, 빠른 맥의 Mersebrug 징후를 보이며 이외에도 피곤하고 기운이 없으며, 손이 떨리거나 이유 모를 체중감소 증상도 보일 수 있습니다. 진단을 위한 검사로는 우선 Thyroid function test를 통해 TSH가 낮고 , free T4가 높은 것을 확인하여 갑상샘중독증 확인하고 갑상샘자가항체검사를 통해 anti-TSHR Ab(TSI or TBII)와 anti-TPO 양성을 확인합니다. 이후에 방사선요오드섭취율를 시행하여 섭취율이 증가되어 있음을 확인하여 그레이브스병으로 진단하게 됩니다. 

그레이브스병 증상

- 일차성 알도스테론증(Primary aldosteronism)
 부신피질(Zona glomerulosa)에서 RAAS와 무관하게 aldosterone의 분비가 부적절하게 증가된 상태로 이차성 고혈압 원인 중 수술로 완치가 가능한 원인 중 하나입니다. 임상양상으로는 환자가 고혈압과 Hypokalemia인 경우에 일차성 알도스테론증을 우선 의심해 볼 수 있으며 고혈압, Hypokalemia로 인한 근력약화, Hypo Ca에 의한 Tetany가 있을 수 있습니다. 부종이 없는 것이 매우 특징적인데 이는 aldosterone이 분비 증가되면 Na의 재흡수가 증가되어 체중이 증가되게 되지만 2-3일이 지나면 aldosterone 분비가 계속 증가해도 보상적으로 ANP가 증가하여 Na의 배설이 증가하고 이뇨작용이 평형을 이루게 되면서 체중증가가 없게 됩니다. 실험실 검사에서 혈청 aldosterone 수치가 증가되어 있는 반면 이를 분비 촉진시키는 혈청 renin은 감소되어 있는 것을 확인할 수 있고 aldostrone 증가로 인해 Hypokalemia와 K+가 분비되면서 H+도 함께 분비되므로 Hypokalemic matobolic alkalosis가 확인됩니다. 일차성 알도스테론증 진단은 HTN이 있으면서 부종이 없는 환자에서 Hypokalemia 확인이 되면 의심하게 되고 선별검사로 혈청 알도스테론/레닌 활성비를 측정하여 30 이상 증가되어 있으면 확진검사를 위해 생리식염수 부하 검사를 시행합니다. 2L/4hr 식염수 투여 시에도 Aldosterone 분비가 억제되지 않으면 (<5ng/dL) 확진합니다. 이후 종양의 위치 확인을 위해 복부 CT와 MRI을 촬영하게 되는데 CT에서 잘 보이지 않으면 추후 검사로 부신정맥채혈을 할 수 있습니다. 

일차성 알도스테론증

- 크롬친화세포종(Pheochromocytoma)
 크롬친화세포종은 Catecholamine을 생성, 저장, 분비하는 chromaffin cell에서 기원한 종양으로 주로 부신 수질에서 발생합니다. 다. 임상적으로 중요한 이유는 수술로 완치 가능한 이차성 고혈압의 원인이고 조직 검사로는 malignancy를 결정하지 못하기 때문에 폐, 뼈, 간 등으로 전이되면 malignancy로 판단합니다. 임상양상으로는 두통과 고혈압이 가장 특징적이며  두통뿐 아니라 발한 그리고 두근거림까지 이 세 가지 반응은 크롬친화세포종의 3대 증상이라고 불립니다. 당뇨와 고혈압이 같이 나타나는 질환 중 하나이고 혈장량이 감소하면서 자율신경계 반사 조절이 되지 않으면서 기립성 저혈압도 나타날 수 있습니다. 

Pheochromacytoma

 크롬친화세포종 진단을 위한 선별검사로는 24시간 소변 metanephrine 검사, 24시간 소변 VMA 검사, 혈액 유리 metanephrone 검사를 시행하며 1회 검사로 확실치 않으면 반복검사하게 됩니다. 이후 종양의 위치를 확인하기 위해 CT, MRI를 촬영하며, 생화학적 검사에서 진단되나, CT나 MRI에서 병변을 찾지 못하게 되면 123 I-MIBG scan을 시행하고 크롬친화세포종의 경우 진단적 목적으로 percutaneous FNA을 시행하게 되면 adrenal injury로 인해 adrenal crisis가 초래 가능하므로 절대 시행해서는 안됩니다. 

Pheochromacytoma 진단과정

3. 환자문진

 앞서 고혈압의 정의와 원인, 진단 및 검사에 대해 살펴보았습니다. 고혈압에 대해서 이해가 되셨나요? 자 그럼, 지금부터는 "혈압이 높아요" "혈압이 조절되지 않아요" "고혈압" 증상으로 병원을 내원하였을 때 의료진이 환자에게 하는 질문을 살펴보도록 하겠습니다. 이를 통해 상호 간의 원활한 의사소통이 되어 신속하고 효율적인 문진과 진료가 될 수 있길 바라봅니다. 

#출처: 한 권으로 끝내는 CPX 완전개정 5판(예당북)

 

1. Onset: 증상의 발생시점 -> 만선/급성인지를 확인하기 위함
"혈압은 언제부터 높으셨나요?" -> "혈압 측정 당시 얼마로 측정되었나요?"

2. Location
"혈압은 어디서 측정하셨나요?" (집/의료기관)
"각각 다른 곳에서 2회 이상 측정해 보셨나요?" -> "(있다면) 모두 높게 나왔나요? "

3. Course
"혈압 측정 당시 10분 이상 충분히 휴식을 가졌나요?"
"혈압 측정 전 술과 담배 하셨나요?"
"혈압 측정 전 운동이나 커피 드셨나요?"

4. Experience: 이전 증상 발생여부 -> 원인 감별에 도움
"이전에도 혈압이 높았던 적 있으셨나요?" -> "(있었다면) 치료는 받으셨나요?"

"이전에 고혈압약 드셔본 적 있나요?" -> "(있다고 하면) 효과는 있었나요?"

5. Associated symptoms: 계통적 문진 -> 놓칠 수 있는 다른 문제 확인 및 원인 확인에 대한 근거
- [뇌] 
"두통이 있지 않으세요?"
"구역감이 있거나 구토를 하지 않았나요?"
"팔다리 힘 빠짐은 없었나요?"
- [눈] "시야가 불편하지는 않으세요?"
- [심장] "가슴통증이나 두근거림이 있나요?"
- [신장] "소변량 변화가 있다거나 소변에 거품이 있나요?"
- [수면무호흡증] "현재 키/몸무게 어떻게 되나요?" -> "잘 때 코를 많이 고시나요?"
- [갑상샘기능항진증] "더위를 잘 못 참거나 최근 체중이 감소하셨나요?"
- [일차 알도스테론증]

"피로하지 않으세요?"

"물을 많이 마시거나 화장실을 자주 가진 않으세요?"
- [쿠싱 증후군] "배에 보라색 선이 있다거나 얼굴이 달덩이처럼 붓지 않나요?"
- [크롬친화세포종] "식은땀이 나지는 않으세요?"

6. Event: 이전 건강검진/입원여부 -> 원인 확인에 대한 근거
- "최근 건강검진 소견은 어땠나요?"

7. 외상력: 외상발생여부 -> 외상에 의한 질병 발생 확인
- "최근 수술을 받거나 다친 적 있었나요?"

8. 과거력: 기저질환 확인 -> 위험인자 확인하기 위함
- "현재 앓고 계신 질환에는 어떤 것들이 있을까요?"
   (당뇨, 고혈압, 고지혈증, 만성 간질환, 결핵, 기타 기저질환)

9. 약물 투약력: 현재 투여 중인 약물 -> 약물과 질병의 연관성 확인
- "현재 어떤 약 복용 중이신가요?"

10. 사회력: 술, 담배, 커피, 운동, 식습관, 직업 -> 위험인자 확인
- "술과 담배는 어느 정도 하시나요?"
- "커피는 하루에 몇 잔 정도 드시나요?"
- "운동과 식사는 규칙적으로 하세요?" -> "어떤 음식을 주로 드세요?"
- "직업은 어떻게 되시나요?" -> "평소 스트레스는 많이 받으시나요?"

11. 가족력: 가족 중 유사 증상 여부 -> 위험인자 확인
- "가족 중 비슷한 질환을 가지고 계신 분이 있나요?"

12. 여성력: 생리력 문진 -> 원인 감별에 도움
- [월경력]
"생리는 규칙적으로 하시나요?"
"주기는 며칠로 하나요?"
"생리량과 통증은 어떠신가요?"
"마지막 생리 시작일은 언제였나요?"
- [산과력]
"결혼하셨나요?" -> "(하셨다면) 아이는 몇 명인가요?"
"외람된 질문이지만 유산이나 제왕절개 하신 적 있으세요?"
- [성관계] "성관계 중 통증이 심하거나 성관계 후 질출혈이 있나요?"
- [초경/폐경] "초경/폐경은 언제 하셨나요?"
- [피임] "현재 피임 중이신가요?" -> "(피임 중이라면) 어떤 방법으로 하고 계신가요?"

"고혈압은 관리하지 않으면 서서히 자라는 침묵의 적과 같습니다.
우리는 인내와 노력을 통해 건강한 생활습관으로 개선하고
정기적인 건강검진을 통해 의료지과의 긴밀한 관계를 유지하고 협력하여
치료를 해 나가야 합니다.
선물과 같은 우리의 현재를 잘 지켜나가시길 응원합니다."