무월경 월경을 하지 않아요 월경이 멈췄어요 무월경 정의 분류 원인 PCOS 조기폐경 환자 문진

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[목차]
1. 무월경 정의
2. 원인
3. 진단 및 검사
4. 환자 문진

1. 무월경 정의
무월경은 여성의 월경이 없는 상태를 가리키며 크게 2가지로 분류할 수 있습니다. 원발성 무월경은 여성이 아직 한 번도 월경을 경험하지 않은 상태를 말하며 2차 성징(대표적인 예: 유방의 발달)의 발현이 없으면서 초경이 만 13세까지 없거나 정상적 2차 성징은 있으면서 15세까지 초경이 없는 경우에 정의합니다. 속발성 무월경은 여성이 일정 기간 동안 정상적인 월경이 있었으나 3개월 이상 월경이 없는 경우에 정의합니다. 

※ 여기서 월경과 관련된 의학용어 몇 가지 정리하고 넘어가도록 하겠습니다.
"월경불순(Menstrual Irregularity), 월경과다(Menorrhagia), 월경희발(Oligomenorrhea)"
월경불순은 월경 주기가 정상적이지 않은 상태를 의미합니다. 정상적인 월경주기는 보통 21일에서 35일 사이의 기간을 가지므로 이 범위를 벗어나게 된다면 월경불순이라고 할 수 있습니다. 월경과다는 월경 기간 동안 과도한 출혈을 너무 많은 양의 혈액이 배출되는 상태를 말합니다. 일반적으로 월경 기간이 7일 이상 지속되거나 또는 한 번에 80ml 이상의 혈액이 나올 경우 월경과다라고 합니다. 희발월경은 월경 주기가 길어져 월경이 희발하게 발생하는 상태를 말합니다. 다시 말해, 35일 이상의 주기를 가진다면  희발월경이라고 합니다. 

2. 원인
다음으로 원인에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 먼저 키워드를 통해 무월경을 유발하는 원인을 전체적으로 살펴보고 각각에 대해 자세히 알아보도록 하겠습니다.
"임신, 뇌하수체 질환, 쿠싱 증후군, 갑상샘기능항진증, 다낭난소증후군, 조기폐경, 터너증후군, 자궁내막유착증, 신경성 식욕부진증"
- 다낭난소증후군(Polycystic Ovarian syndrome, PCOS)
다낭성 난소 증후군는 여성의 호르몬 이상으로 인해 생기는 여러 증상들을 포함하는 질환으로 다낭성 난소 증후군의 진단 기준은 아래 3가지 증상 중 2가지 이상을 충족 시 진단합니다.
1) 희발월경 또는 무월경
2) 고안드로겐증(Hyperandrogenism)의 임상적 또는 생화학적 징후
3) 초음파상 다낭성 난소 확인 다른 다른 병인 배제(Congential adrenal hyperplasia, Androgen-secreting tumors, Cushing syndrome):  2-9mm의 난포가 12개 이상 또는 난소의 용적 10mL 이상 

PCOS 진단 기준

다낭성 난소 증후군의 임상양상은 Androgen 과다로 인한 증상으로 다모증, 여드름이 가장 흔하게 나타나며 희발월경, 무월경, 불임과 같은 월경장애와 비만, 인슐린저항성 또는 고인슐린혈증, 이상지질혈증이 나타나게 됩니다. 검사 소견은 LH는 증가해 있고 FSH는 정상소견을 보이며 혈중 남성호르몬과 유리 테스토스테론 수치가 증가되어 있습니다. 그리고 혈중 에스트로겐(E1)은 상승, 에스트라디올(E2)는 정상 또는 감소되어 있고 초음파를 통해 난소의 형태학적 변화를 관찰하였을 때 양측 난소의 다낭성 비대가 관찰이 됩니다.

PCOS 초음파 사진

다낭성 난소 증후군의 치료의 일반 원칙은 unopposed estrogen 효과를 차단하는 것으로 환자가 증상 완화 또는 피임을 원하는지, 임신을 원하는지에 따라 치료 방침이 결정이 됩니다. 만성 무배란 시, 프로게스테론 분비는 부족하고 혈중 에스트로겐 분비는 지속적으로 높은 상태이므로 자궁내막과증식의 가능성이 높아져 자궁내막암, 유방암, 난소암의 위험도가 증가하게 됩니다. 따라서 모든 PCOS 환자에서 자궁내막의 과다중식을 억제하기 위해 프로게스테론 투여는 반드시 필요합니다. 그리고 환자가 비만이라면 가장 우선적으로 체중감량으로 식이조절과 운동을 권장합니다.
다음으로 약물치료에 대해 알아보겠습니다. 환자가 자신이 어떤 증상에 대한 치료를 받고자 하는지에 대해 의료진은 파악을 해야 합니다. 환자가 불규칙한 월경주기의 교정을 원한다면 복합경구 피임약(TOC) 또는 주기적 프로게스테론 투여를 통해 규칙적 월경 회복과 피임, 고안드로겐혈증 개선효과를 기대할 수 있습니다. 임신을 원하는 환자에게는 배란유도제로 Letrozole(방향화효소억제제) 또는 Clomiphene(TOC)를 처방합니다. 그리고 Clomiphene 사용시 Metformin을 함께 사용하면 배란율을 높이는데 도움이 되지만 Metformin을 단독으로는 사용하지 않습니다. 만약 배란유도제를 과도하게 사용하게 된다면 난소과자극증후군(OHSS)이 발생하게 됩니다. 이 질환에 대한 설명은 다음 링크로 들어가셔서 확인하시면 됩니다.  https://review-of-disease.tistory.com/34

PCOS 치료제

- 조기폐경
조기폐경을 정의하기에 앞서 폐경에 대해 정리하도록 하겠습니다. 폐경은 마지막 월경일로부터 1년 간 월경이 없을 때 정의하고 난소의 난포가 기능을 상실하여 월경이 영원히 끝나는 시기를 일컫습니다. 우리나라의 경우 평균 나이는 40대 중반이고 만약 40세 이전의 여성에서 4개월 이상의 무월경으로 FSH 수치가 폐경 수준으로 확인된다면 이를 조기폐경이라고 합니다. 
폐경의 임상양상은 estrogen 저하로 인해 발생하며 대표적인 증상으로는 안면홍조가 있습니다. 얼굴이 확 달아오르는 열감으로 시작해서 붉어지고 땀, 두근거림 증상을 동반하는 Vasomotor symptoms입니다. 그리고 폐경 시 질 혈류량이 감소하여 점액분비가 감소되면 그 결과 자궁목 위축과 질벽 탄성력이 줄어들면서 질건조증과 성교통을 호소하며 질 내부 산도가 내려가 질염의 위험이 높아져 위축성 질염에 걸리게 됩니다. 이외에도 수면장애, 골다공증, 심혈관 질환 등 다양한 증상이 있습니다. 
진단검사로 폐경의 경우 전형적인 증상인 무월경과 안면홍조 증상이 확인되면 호르몬 검사가 없이 임상적 진단이 가능합니다. 호르몬 검사에서는 FSH > 40IU/L 확인되면 난소기능이 완전히 소실되었다는 것을 시사합니다. LH도 2-3배 증가되며 배란이 되지 않기 때문에 프로게스테론 수치는 낮게 확인됩니다.  Estrogen(E1)과 Estradiol(E2) 수치를 비교해 보면 폐경 전에 난소에서 주로 생성되던 E2의 수치는 낮아지고 부신에서 만들어진 Androgen이 말초조직에서 aromatase에 전환된 E1의 수치는 높아집니다.
폐경의 치료에 대해 알아보겠습니다. 폐경의 기본적 치료는 호르몬 요법(Hormone therapy)입니다. 호르몬 요법의 적응증은 1) 폐경증상, 혈관운동증상, 비뇨생식기계 위축에 의한 증상 2) 골절 위험이 증가된 60세 이하의 폐경 여성입니다. 이와 반대로 절대적 금기증으로는 1) 유방암, 자궁내막암(에스트로겐 관련 암) 3) 심혈관계질환 ex. 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 혈전색전증)입니다.호르몬 치료의 방법은 자궁이 있는지 없는지에 따라 결정이 됩니다. 자궁이 없는 환자의 경우 에스트로겐 단독 요법으로 매일 투여합니다. 단, 자궁이 없어도 에스트로겐과 프로게스테론 병합요법을 하는 경우는 1) 자궁내막증 수술, 자궁내막암 수술 2) 부분 자궁 절제술로 자궁 내막 일부가 남아 있는 경우가 이에 해당합니다. 다음으로 자궁이 있는 폐경환자의 경우 에스트로겐과 프로게스테론 병합요법으로 치료하며 에스트로겐 치료는 용량과 사용기간에 비례하여 자궁내막 증식증 및 자궁내막암의 위험성이 높아진다는 이유로 에스트로겐 자극으로부터 자궁 내막을 보호하기 위해 프로게스테론을 함께 사용합니다. 이외에 다른 치료법으로 티볼론(Tibolone)은 합성 스테로이드 제제로 폐경 증상의 치료와 골다공증 예방을 위해 사용됩니다. 반면 비뇨생기계 위축에 의한 증상만 있을 경우, 우선적으로 에스트로겐 크림 또는 질정 사용을 권장하며 혈관운동 증상(땀, 안면홍조)에 대한 대체 약물로 SSRI(Paroxetien, Venlafxine), Gabapentin, SNRI 등을 사용할 수 있습니다.

3. 진단 및 검사
다음으로 무월경을 진단하기 위한 검사에 살펴보겠습니다. 우선 이와 관련된 키워드를 정리하여 진단 및 검사방법을 한눈에 살펴본 후에 세부적인 검사방법에 대해 자세히 알아가 보도록 하겠습니다.

"호르몬검사(Hormone testing), 자궁초음파검사(Pelvic Ultrasound), 자궁내막검사(Endometrial Biopsy), 갑상샘기능 검사(Thyroid Function test), 뇌하수체기능검사(Pituitary Function Test), 자궁경관조영술(Hysterosalpingography) "

Harrison's principle of internal medicine에 실려져 있는 진단과정입니다. 위의 진단 과정을 바탕으로 무월경 시 원인을 파악하는 과정에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 
 먼저 알아볼 검사는 자궁초음파 검사입니다. 자궁초음파 검사는 자궁과 난소의 크기, 형태, 구조, 낭종 등을 확인하기 위한 영상 검사로 이를 통해 난소 기능 저하, 난소 낭종, 자궁근종, 자궁내막증식증 등과 같은 구조적인 이상을 확인하고 무월경의 원인을 파악하는데 도움을 줄 수 있습니다. 
 다음으로 Beta hCG 호르몬 검사입니다. Beta-hCG은 임신 초기에 배아가 자궁벽에 정상적으로 착상 시, 임신 초기 단계에서 생산되어 난소를 자극하여 프로게스테론 분비를 증가시킵니다. 이 호르몬은 임신 여부에 활용이 되며 원발성 무월경의 경우 임신 할 수 없으므로 Beta- hCG 수치가 낮거나 감소한 상태로 나타날 수 있고 속발성 무월경의 경우 임신으로 인해 Beta hCG의 수치가 증가할 수 있습니다.
 다음으로 Prolactin 검사입니다. Prolactin은 유선의 성장과 유분비를 조절하는데 관여하는 호르몬으로 과도한 Prolactin의 분비는 여성호르몬의 불균형을 야기시켜 월경 주기의 변화나 무월경이 발생할 수 있는 원인을 제공할 수 있습니다. 대표적인 예로 Pituitary microadenoma와 같은 뇌하수체 종양이 있을 시에 무월경 증상이 동반될 수 있습니다. 
 다음으로 여성 호르몬 검사는 정맥 채혈을 통해 여성호르몬인 Estrogen, Progesterone, Follicle-stimulating hormone 수치를 측정하여 무월경 진단에 활용이 됩니다. Estrogen은 난소에서 분비되는 호르몬으로 자궁 내막을 성장시키고 월경 주기를 조절하는 역할을 합니다. 원발성 무월경의 경우 Estrogen 분비가 충분하지 않아 수치가 낮게 나타나고 속발성 무월경의 경우 Estrogen 수치는 정상이거나 증가할 수 있다는 차이점이 있습니다. Progesterone은 배란 후 난소에서 분비되며, 자궁 내막을 비후하게 하고 임신을 유지하는 데 중요한 역할을 하는 호르몬입니다. 원발성 무월경의 경우, 배란이 일어나지 않기 때문에 Progesterone 수치는 낮게 나타나고 속발성 무월경의 경우 호르몬의 불균형으로 인해 Progesterone의 경우 수치가 변동하거나 또는 마찬가지로 낮게 나타나게 됩니다. Follicle-stimulating hormone(FSH)는 뇌하수체에서 분비되어 난소의 생리적 기능을 조절하는데 중요한 역할을 하는데 원발성 무월경의 경우 난소 기능 저하로 인해 FSH의 수치가 증가된 상태로 확인되고 속발성 무월경의 경우 뇌하수체 기능의 이상이 있을 경우 FSH의 수치는 낮거나 또는 정상적으로 확인됩니다. 정리하면, 이러한 여성 호르몬의 수치와 그 변동 상태를 고려하여 일차성 무월경과 속발성 무월경을 감별하고 그 원인을 파악하는 데 중요한 정보를 제공합니다. 

4. 환자 문진
앞서 무월경 정의 및 분류와 원인에 대해 살펴보았습니다. 무월경에 대해 이해가 되셨길 바랍니다. 다음으로 마지막 순서인 "월경을 하지 않아요" "월경이 멈췄어요" "무월경" 증상으로 병원을 갔을 때 의료진이 환자에게 어떤 질문을 하는지 알아보도록 하겠습니다. 어떤 질문을 하는지를 알고 있다면 훨씬 대답하기에 수훨하지 않을까요? 그로 인해 보다 더 신속하고 효율적인 문진과 진료가 될 수 있을 것입니다. 자 그럼 지금부터 알아보도록 하겠습니다. 

#출처: 한 권으로 끝내는 CPX 완전개정 5판(예당북)

1. Onset: 증상의 발생시점 -> 급성/만성인지를 확인하기 위함
- "언제부터 생리가 멈췄나요?"

2. Experience: 증상의 특성확인 -> 질병의 원인 확인
- "이전에도 생리가 멈췄던 적이 있었나요?" -> "(있었다고 하면) 치료는 받으셨나요?"

3. Associated symptoms: 계통적 문진 -> 놓칠 수 있는 다른 문제 확인 및 원인 확인에 대한 근거
- [응급상황] "현재 어지럽거나 숨이 차나요?"
- [출혈경향] "평소 피가 잘 나거나 피가 나면 잘 멈추지 않지 않나요?"
- [전신]
"현재 열이 나거나 오한이 있나요?"
"몸이 붓는다거나 피로감이 있나요?"
"최근 체중의 변화가 있었나요?"
"밤에서 땀이 나서 깨지는 않나요?"
- [소화기계]
"입맛이 없나요?"
"구역감이나 구토는 없었나요?"
"설사나 변비 있나요?"
"피를 토했다거나 변에 피가 섞여있지 않았나요?"
"변 색깔이 검게 보이지 않았나요?"
"변에 지방이 끼어있거나 냄새가 지독하지 않았나요?"
"배가 아프지 않았나요?"
"소화가 안되거나 속이 쓰리지 않았나요?"
 - [비뇨기계]
"화장실을 자주 간다거나 소변이 갑자기 마렵지는 않으세요?"
" 밤에 소변을 누러 자주 깨거나 소변을 눌 때 통증 있진 않으세요?"
- [임신 가능성] "임신 가능성 있을까요?"
- [폐경 가능성] "얼굴 안면이 화끈거린다거나 가슴이 두근거리진 않나요?"
- [PCOS] "얼굴에 여드름이 많이 나거나 몸에 털이 많이 나진 않나요?"
- [갑상샘기능항진증] "더위를 잘 못 참지 않으신가요?"
- [쿠싱증후군] "배에 보라색 선이 있다거나 얼굴이 달덩이처럼 둥글어지지 않았나요/"
- [터너증후군]
"2차 성징은 또라 나이대와 비슷한 시기에 시작했나요?"
"현재 키와 몸무게는 어떻게 되시나요?"
- [정신과] "기분이 우울하거나 불안하지 않으세요?"
- [중추신경계] 
"머리가 아프거나 앞이 잘 안보이시나요?"
"젖에서 분비물이 흘러나오지 않나요?"
 
4. 여성력: 생리력 문진 -> 원인 감별에 도움
- [월경력]
"생리는 규칙적으로 하시나요?"
"주기는 며칠로 하나요?"
"생리량과 통증은 어떤 편이세요?"
"마지막 생리시작일은 언제인가요?"
- [산과력]
"결혼하셨나요?" -> "(하셨다면) 자녀는 몇 명인가요?"
"외람된 질문이지만 유산이나 제왕절개 하신 적 있으신가요?"
- [성관계] "성관계 시에 통증이 있거나 성관계 후 질출혈이 있지 않나요?"
- [초경/폐경] "초경/폐경은 언제 하셨나요?"
- [피임] "피임하시나요?" -> "(한다고 하면) 어떤 방법으로 하고 있나요?"

5. Event: 이전 건강검진/입원여부 -> 원인 확인에 대한 근거
- "최근 건강검진 소견은 어땠나요?"
- "산부인과적 검진받으신 적 있나요?"

6. 외상력: 외상발생여부 -> 외상에 의한 발병 발생 확인
- "최근 수술을 받거나 다친 적이 있나요?"
- "산부인과적 시술은 받은 적 있나요?"

7. 과거력: 기저질환 확인 -> 위험인자 확인하기 위함
- "현재 앓고 계신 질환에는 어떤 것들이 있을까요?"
  (고혈압, 당뇨, 고지혈증, 만성 간질환, 결핵, 기타 기저질환)

8. 약물투약력: 현재 투여 중인 약물 -> 약물과 질병의 연관성 확인
- "현재 복용 중인 약물에는 어떤 것들이 있나요?"
- "현재 피임약 복용 중이지는 않으세요?"

9. 사회력: 술, 담배, 커피, 운동, 식습관, 직업 -> 위험인자 확인
- "술과 담배는 어느 정도 하시나요?"
- "커피는 하루 몇 잔 정도 드시나요?"
- "운동을 규칙적으로 하시나요?" -> "최근 운동을 심하게 한적 있으세요?"
- "식사는 잘하시나요?" "평소 식단은 어떻게 되나요?" -> "최근 심한 식단조절 한 적 있으세요?"
- "직업은 어떻게 되시나요?"
- "평소 스트레스는 많이 받으시는 편이신가요?"

10. 가족력: 가족 중 유사 증상 여부 -> 위험인자확인
- "가족 중 유사한 증상을 가지는 분 계신가요?"

"무월경으로 인해 힘들고 어려운 시기를 보내고 있을 환자분들에게
도움이 되었음 하는 마음으로 작성하였습니다.
생리기간에 정상적인 월경이 없거나 불규칙한 월경주기로
일상생활 속에서 불안과 불편함을 느끼고 스트레스를 많이 받으셨습니다.
환자의 상태와 느끼는 감정을 이해하고 공감하며
최선의 도움을 드리기 위한 의료진이 항상 곁에 있다는 것을 기억해 주길 바라겠습니다.
어려움을 잘 헤쳐나가시길 응원하고 지지하겠습니다."