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산부인과 Ch3. 불임
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난소과자극증후군, 임신이 안되는 이유
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불임

[목차]
1. 불임
2. 정액검사
3. 자궁난관조영술
4. 보조생식기술
5. 난소과자극증후군

1. 불임
불임의 정의는 1년간 피임하지 않는 상태로 성관계를 가졌으나 임신이 되지 않는 경우를 말합니다. 불임의 원인은 female factor가 40-55%로 가장 큰 비중을 차지했고 Both male and female(10%), Male factor(25-40%), Unexplained infertility(10%)로, 남성이 원인이 되는 비중도 적지 않음을 알 수 있습니다.

난임(불임)의 원인

불임의 기본 검사는 MCD에 맞춰 검사를 시행하게 됩니다. 

항목	시기
정액검사		2일간 성관게 금지 후
기초검사(혈액, 소변검사), TSH, PRL		처음 병원 방문 시
Hormone basal level 측정 (FSH, LH)	MCD 3	대부분 월경 중
자궁 난관 조영술(HSG)	MCD 6	월경 직후 (난포기 중반)
LH surge, 자궁경관 점액검사, 성교후 검사	MCD 14	배란 직전 (난포기 후반)
항체호르몬	MCD 21 - 23	배란과 다음 월경 (황체기 중반)
자궁내막 조직검사	MCD 24 - 28	월경 1-3일 전 (황체기 후반)
진단적 복강경	위의 모든 검사가 끝난 후 시행

불임검사

진단적 복강경은 다음과 같은 적응증을 가지고 있습니다. 1) 원인 불명의 비정상 자궁출혈 2) 불임 중 자궁난관 조영술(HSG) 상 비정상인 경우 및 원인 불명의 원인 3) 반복적인 자연유산의 경우에 진단적 복강경을 활용하여 진단에 활용하게 됩니다. 

2. 정액검사
정액검사를 위해 정액채취 시행 전 2-3일간 사정을 금해야 하며, 적어도 1주 이상 간격으로 2회 반복검사를 해야 합니다. 즉, 정액검사 결과 이상 시, 한번 더 정액검사를 실시하게 됩니다. 정액 검사 주요 항목 정상 수치(WHO, 2010)는 아래와 같습니다.

WHO 기준, 정액검사 정상수치

정자검사 결과 남성인자에 의한 불임 시 치료 방법은 자궁내정액주입술(Intrauterine insemination, IUI)로 흔히 말하는 인공수정법을 시행합니다. 총 활동성 정자수(Total mtile sperm count, TMSC) = 정자농도(정액 1mL 당 정자수) x 정액량(mL) x 운동성(% of sperm able to swim forward)을 계산하였을 때 5-10 X 백만은 되어야 IUI 효과가 있는데 TMSC가 그 이하의 경우 보조생식기술(ART)을 권고하게 됩니다. 그리고 IUI를 3-4번 정도 반복했는데도 임신이 되지 않으면 체외수정, 세포질내정자주입(ICSI) 등의 보조생식기술을 하게 됩니다.

3. 자궁난관조영술(Hysterosalpingogram)
자궁난관조영술은 자궁내막이 얇은 상태일 때인 월경 6-12일에 실시하고 적응증은 불임검사, 재발되는 자연유산, 난관결찰, 자궁근종절제술 이전 검사에서 적응증을 가지고 금기증은 임신 중, 골반염, 자궁 및 난관 수술 직후입니다. 자궁 내 조영제가 차 들어가면서 자궁 내부의 구조를 파악할 수 있고 그 후 난관으로 조영제가 빠져나가면서 난관의 구조를 파악하며 최종적으로는 조영제는 난관을 빠져나가 복강 내로 들어가면서 자궁 상단의 외곽의 형태를 보여주기도 합니다.

자궁난관조영술

4. 보조생식기술(Assisted Reproductive Technology, ART)
정자와 난자의 수정방법에 따라 1) 체외수정&배아이식 2) GIFT(Gamte intrafallopian transfer) 3) Intracytoplasmic Sperm Injection(ICSI)로 구분할 수 있으며 1) 체외수정&배아이식은 정자와 난자를 페트리디쉬에 같이 놓아 수정을 유도, 흔히 말하는 체외수정/시험관 아기를 말한다. 2) GIFT는 대량의 난자를 얻은 뒤 정자와 섞어 수정되기를 기다린 뒤 Fallopian tube에 주입하는 방법이다. 3) ICSI는 세포질 내 정자를 주입하는 방법으로 현미경 상에서 피펫을 이용하여 정자를 난자 안에 직접 주입하여 수정을 유도한다.

체외수정과 배아이식 과정

ICSI 과정

각각의 적응증을 아는 것이 중요합니다. 먼저 체외수정 & 배아이식(IVF&ET)은 모든 불임의 궁극적인 치료법으로 ART 중 가장 많이 시행되고 양쪽 난관이 모두 없거나 복원이 불가능하다고 판단되는 경우 주로 적응증에 해당합니다. 세포질내정자주입의 경우 기존의 IVF 시술이 실패하였을 때 또는 운동성 있는 정자수가 200만/mL 이하인 심한 정자감소증인 경우 적응증에 해당합니다.

5. 난소과자극증후군(Ovarian HyperStimulation Syndrome, OHSS)
난소과자극증후군은 불임 치료를 목적으로 성선자극호르몬을 사용하여 과배란을 유도할 때 발생하는 의인성 합병증으로 혈관활성물질(VEGF, RAAS 계통물질)에 의해 혈관 투과성이 증가되어 혈관 내액이 제 3공간으로 이동하고 축적이 되면서 발생합니다. 그 결과 혈관 안은 fluid가 부족하게 되고, 혈관 밖은 fluid가 넘쳐나서 ascites, hydrothroax 등을 유발됩니다. 특징적인 임상양상으로는 양측 난소의 크기 증가와 복수로 인한 복부 팽만감입니다.

OHSS

OHSS의 치료는 자연 호전되는 질환이므로 기본적으로 대증요법을 시행합니다. OHSS는 intravascular  fluid의 extravasation이 일어나 복수가 있어도 hypovolemia 상태라는 것을 알아야 수액공급(N/S 1L 주입한 후 D5W N/S으로 유지)을 해줘야 하는 이유를 알게 되는 것입니다. 만약 복수가 심한 경우에는 복수천자를 할 수 있고 드물지만 가장 심한 합병증인 혈전증으로 치료 및 예방법에는 헤파린을 투여하게 됩니다.