임신과 분만 상황: 난산, 자궁기능부전 및 분만태위

산부인과 Chapter 10. 난산에 대해 살펴보겠습니다. 난산, 급속분만, 자궁의 기능부전, 둔위분만, 복합위, 견갑난산, 얼굴태위에 대해 알아보겠습니다. 

[목차]

1. 난산(Dystocia)

2. 급속분만

3. 자궁의 기능부전

4. 둔위분만

5. 복합위

6. 견갑난산

7. 얼굴태위

1. 난산

 난산은 크게 1st stage(자궁 경부 소실 및 이완기=자궁 경부가 완전히 이완될 때까지)의 Latent phase(자궁경부 개대가 완만히 이루어지지 않았는데 배가 아픈 시기)에서 일어나는 문제와 1st stage의 Active phase(자궁경부개대 6cm 이상 확장)에 나타나는 문제로 구분합니다.

 먼저 1st stage-Latent phase에서 일어나는 문제는 지연 잠복기가 있습니다. 지연 잠복기는 자궁경부개대가 6cm 이상 이루어지지 않았으나 배가 아픈 시기에 도달한 시기가  초산부는 20시간 이상, 경산부는 14시간 이상 길어진 것을 잠복기 지연이라고 합니다. 치료는 침상안정을 통해 경과관찰을 합니다.

 1st stage-Active phase에서는 진행은 되지만 분만 속도가 감소하는 Protraction disorder와 분만 정지인 Arrest disorder가 있습니다. Protraction disorder는 자궁 열리는 속도가 느린 활성기 자궁목확장지연과 아이가 내려오는 속도가 느린 아두하강 지연이 있습니다. 활성기 자궁목확장지연의 경우 초산부<1.2cm/hr, 경산부<1.5cm/hr 만족 시 진단하며 아두하강 지연의 경우 초산부 <1.0cm/hr, 경산부 <2.0cm/hr 만족 시 진단합니다. 치료는 아두골반불균형(Cephalopelvic disproportion, CPD)이 있을 시 제왕절개를 하며, 없을 시 침상안정을 통해 경과관찰합니다. Arrest disorder는 2시간 이상 자궁확장이 없거나 1시간 이상 아이가 내려오지 않는 것으로 아두골반불균형이 있을 시 자궁수축이 충분하다면 제왕절개를 하고 아두골반불균형이 없을 시 자궁수축이 부족하면 옥시토신을 투여합니다. 자궁 수축력의 평가는 Montevideo Unit(MVU)로 하며 10분간 baseline tone 위로 증가된 자궁압의 총합이 200 MVU 이상이면 분만이 이루어질 만큼의 충분한 수축을 의미합니다. 

2. 급속분만

 급속분만은 진통과 분만이 3시간 이내에 진행된 것으로 산모에게 미치는 영향은 산도열상, 이완자궁출혈, 자궁색전증, 자궁파열 등이 있습니다. 태아와 신생아에게 미치는 영향은 Fetal hypoxia, 뇌손상, Erb-Duchenne palsy, 출산 시 trauma이며 치료는 전신마취를 통해 자궁수축을 감소시키고 옥시토신 투여를 중단합니다.

3. 자궁의 기능부전(Uterine dysfunction)

 자궁의 기능부전은 태아골반불균형에 의한 난산의 가장 흔한 형태입니다. 자궁의 기능부전은 저긴장 자궁수축 기능장애와 고긴장 자궁수축 기능장애로 구분합니다. 저긴장 자궁수축 기능장애는 자궁의 수축이 충분히 강하지 않아 적절한 수축이 이루어지지 않는 상태로 자궁이 충분히 수축하지 못하면서 진통이 불규칙하게 발생하거나 아예 일어나지 않을 수 있습니다. 고긴장 자궁수축 기능장애는 자궁의 수축이 지나치게 강한 상태로 자궁의 혈류가 충분히 이루어지지 않아 분만을 어렵게 만들거나 태아에게 충분한 산소와 영양을 공급하지 못하게 할 수 있습니다.

 따라서 저긴장 자궁수축 기능장애는 옥시토신과 PGE2를 투여하고 효과 없으면 제왕절개를 하며 고긴장 자궁수축기능 장애는 통증 완화를 위해 morphine 또는 meperidine을 투여하고 자궁수축억제제를 투여한 후 효과가 없으면 제왕절개술을 진행합니다. 옥시토신에 의한 고긴장 자궁수축 기능장애에서 투약을 중지해야 하는 경우는 자궁 수축 횟수가 10분에 6회 이상인 경우나 태아 심박동이 불안정한 경우에 해당합니다. 

4. 둔위분만(Breech Delivery)

 둔위분만은 태아의 머리가 출생경로인 산관을 통과하는 과정에서 머리의 크기나, 형태, 자세 등으로 인해 분만이 어려워지는 상황을 말합니다.

둔위 분만 종류

 가장 흔한 원인은 미숙아인 경우로 이 외에도 태아 기형, 자궁 이완, 양수 이상, 이전의 둔위 출산, 자궁 기형, 골반 장애들이 있을 수 있습니다. 처치는 제왕절개술의 적응증이 아니면서 Frank breech presentation이고 2,500g 초과인 경우 모리세 수기, 프라하 수기를 통해 질식분만을 합니다. 

 제왕절개술이 선호되는 경우는 다음과 같이 정리합니다.

1) 숙련된 의사가 없는 경우 2) 환자가 원하는 경우 3) Large fetus: >3,800g - 4,000g 4) 시한 태아성장 지연 5) 질식분만이 적합하지 않은 태아 기형 6)  Incomplete breech or footing breech presentation 7) Hyperextended head 8) CPD가 있는 경우 9) 제왕절개술 과거력 10) 감염과 관련된 경우: HSV-2, HIV

5. 복합위(Compound presentation)

 복합위란 태아가 산관을 통과하면서 주로 손이나 팔이 머리와 함께 진입하는 상황을 의미합니다. 보통 산관은 태아의 머리가 가장 먼저 나오지만 복합위에서 처럼 다른 부위가 머리와 함께 산관을 통과하는 경우로 머리 바로 앞에서  손이나 발이 만져지게 됩니다. 정상분만 중일 경우에는 경과관찰 할 수 있으나 사지가 하강을 방해하면 자궁 내로 부드럽게 밀어 넣어서 정상 분만을 유도할 수 있습니다. 하지만 그럼에도 불구하고 지속적인 복합위를 보인다면 제왕절개를 시행합니다.

6. 견갑난산(어깨난산, Shoulder dystocia)

 어깨난산은 태아의 머리가 이미 분만 경로를 통과한 후 어깨가 산관 내에서 갇히거나 움직이지 못하여 분만이 어려워지거나 지연되는 상황을 의미합니다. 이 경우 치골상부압박을 가하면서 다리를 들어 배 쪽으로 굽혀주는 맥로버트수기를 시행합니다.

맥로버트 수기(McRobert maneuver)

7. 얼굴 태위(Face presentation)

 얼굴 태위는 태아의 얼굴과 턱이 선진부가 되는 경우로 태아의 코와 입이 만져지게 되며 태아의 목은 과신전 되어 뒤통수가 등에 닿게 됩니다. 처치는 대부분 경과관찰을 하며 골반의 입구에서 협착이 발생(Pelvic inlet contraction)하여 태아의 머리와 상체의 이동을 제한하거나 어렵게 만드는 상황일 경우는 제왕절개술을 합니다. 이 경우 손으로 태아를 vertex presentation으로 바꾸려는 행위, 손이나 forcep을 이용한 태아회전 등의 시도는 위험하므로 해서는 안됩니다. 

얼굴 태위