신경인지 장애 증례: 증상과 치료 과정 분석

정신건강의학과 Chapter 05. 신경인지 장애 증례에 대해 살펴보겠습니다. 

[상황 01.]  혈관성 치매

75세 여자가 3개월 전부터 갑자기 기억력이 저하되어 내원

7 년 전 뇌출혈로 입원치료력

6년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 치료 중: 혈관성 치매 위험인자

기억력 저하는 점차 심해져 일상생활이 어려울 정도

감정 기복이 심하며 말할 때 속도가 느리고 더듬

오른팔 사용이 불편하며 오른쪽 다리를 끌면서 걸음

뇌 MRI에서 전반적인 대뇌 피질 위축 및 뇌실 주위 백색의 허혈성 병변 확인: 혈관성 치매

신체진찰에서 오른쪽 심부건반사의 항진 및 바빈스키징후 관찰: 국소 신경학적 증상

=> '갑자기' 시작된 장애와 뇌출혈 과거력과 고혈압 과거력은 혈관성 치매에 대한 위험인자에 해당하며 오른쪽 팔과 다리의 운동장애와 심부건반사 항진 및 바빈스키징후를 통해 '혈관성 치매'의 가능성이 가장 높다고 생각됩니다. 뇌 손상을 평가하기 위해 뇌 CT, MRI 등 영상검사가 필요하여 뇌 MRI 소견에서 뇌실 주위 백색의 허혈성 병변을 확인함으로써 혈관성 치매로 진단할 수 있습니다. 

[상황 02.] 알츠하이머 치매

3년 전부터 시작하여 점점 심해지는 기억력 저하로 내원한 73세 여자

유년기나 청년기의 과거 기억은 비교적 잘 보존되나 수 시간 전이나 수일 전 기억은 잘 보존되지 않음

최근에는 집을 잘 찾아오지 못하고 간단한 돈 계산도 틀린 적이 있음

간이정신상태검사(MMSE)에서 20점 미만: 치매에 해당하는 수준의 인지기능 장애

뇌 자기공명검사에서 대뇌피질 및 해마 위축 확인

신경학적 검사에서는 인지기능 외에 이상 없음

=> 서서히, 점진적으로 진행하는 양상과 먼 과거의 기억은 잘 보존되고 최근 기억부터 감소한다는 점, 최근에는 집을 잘 찾아오지 못하고 간단한 돈 계산도 틀린다는 점, 뇌 MRI 상 대뇌피질 및 해마 위축 소견이 보인다는 소견을 모두 종합하면 '알츠하이머 치매'로 진단할 수 있습니다. 치매의 종류와 무관하게, 인지장애 개선을 위해 콜린에스터분해효소인 도네페질, 리바스티그민, 갈란타민 와 NMDA 수용체길항제인 메만틴을 사용할 수 있습니다. 콜린에스터라분해효소를 꾸준히 사용했음에도 효과가 없을 시 다른 작용 기전은 NMDA 수용체길항제를 추가할 수 있습니다.

=> 약물치료를 했음에도 불구하고 본인과 가족들이 일상생활에 조금 더 잘 적응할 수 있는 추가적인 방법이 궁금해한다면 인지재활이 있습니다. 

[상황 03.] 혼합형 섬망

71세 남자가 4일 전 넓적다리 뼈 골절로 수술받음

밤마다 횡설수설하고 대화에 집중하지 못하며 낮인지 밤인지 헷갈려하고 가족을 알아보지 못함: 집중력 장애 및 인지기능장애, 지남력 상실

3일 전부터는 이전과 달리 낮 시간 동안 가만히 허공을 주시하며 멍하게 있을 때가 많고 주변의 자극에도 잘 반응하지 않는 모습을 자주 보임: 저활동성

평소에 비해 말수가 줄고 말이 느려짐

하지만 밤에는 잠을 자지 않고 안절부절못하며 병실에 있으면서도 일하러 가야 한다며 일어나려고 함: 과활동성

=> 수술 후 지남력 장애를 호소하는 전형적인 섬망케이스입니다. 섬망 중에서도 과활동형과 저활동형의 특징을 모두 보이고 있으므로 혼합형 섬망이라고 진단할 수 있습니다.

=> 섬망의 치료에는 원인치료, 보존적 치료, 약물치료가 있으며 보존적 치료는 수면박탈, 가족들과의 격리, 야간 조명 차단, 주변에 새로운 물건 등은 섬망을 더 악화시키는 원인이 되며 병실을 편안하고 조용히 유지하면서 환자에게는 적절한 자극을 주는 것이 중요합니다. 

[상황 04.] 가성치매 약물적 치료

67세 여자가 기억력 저하로 내원

2개월 전부터 가스불을 켜 놓거나 수도꼭지를 잠그지 않은 것을 잊어버리는 일이 잦고 출입문 비밀번호를 잊어버림: 일상생활의 기능저하

3개월부터 공허하고 만사가 귀찮고 재미없어 하루 종일 누워서 잠만 자려고 함: 기분장애가 선행되고 있음

식욕이 없어 식사도 자주 걸러 몸무게도 3개월 동안 4kg 빠짐: 주요 우울증애 증상

MMSE 검사에서 '삼천리강산'을 거꾸로 말해보라고 하면 모르겠다며 포기함: 가성치매환자의 MMSE에서 특징적인 증상

간이정신상태검사 27점: 치매 수준까지는 아닌 인지저하상태

=> 현재 환자는 우울증으로 인한 가성치매이라고 판단됩니다. 주요 우울장애에 의한 가성치매는 알츠하이머 치매와 비교하였을 때 기분장애가 선행된다는 차이점을 보입니다. 따라서 치료는 항우울제 치료인 보티옥세틴, 에스시탈로프람, 서트랄린을 사용합니다. 특히, 보티옥세틴은 세로토닌 조절과 노르에피네프린, 도파민, 히스타민, 아세틸콜린, GABA, 글루타메이트 등 다양한 시스템 신경전달의 조절을 야기할 뿐 아니라 우울증에서 나타날 수 있는 인지기능 저하에 대한 부분을 직접적으로 개선시키는 우울증 치료제입니다. 

[상황 05.] 흥분 상태 섬망 환자 약물 치료

75세 남자가 2시간 전부터 병실에서  소란을 피움: 섬망의 증상으로 보임

간암으로 3일 전에 수술을 받고 입원 중이나 본인의 이름, 장소, 날짜를 전혀 기억하지 못함: 지남력 상실

정맥 주사를 뽑고 폭력적인 행동을 보임

=> 섬망은 신체적 원인에 의해 단기간에 걸쳐 나타나는 의식 및 전반적 인지기능의 저하를 말합니다. 그 원인으로 전신감염, 수술 후 상태, 대사장애, 저산소증, 전해질 불균형 등이 있으며 환자가 심하게 흥분하였을 때는 할로페리돌 1시간마다 근주 반복하여 치료합니다. 비정형 항정신병 약물들로 퀘티아핀, 올란자핀을 고려할 수 있습니다. 

[상황 06.] 경도인지장애

67세 남자가 1-2년 전부터 기억력 감퇴가 있어 내원

일상생활이나 사회생활하는데 문제는 없다고 함

신경심리검사 상 기억력이 저하되어 있으나 수행기능, 언어기능 및 시공간 기능 정상

뇌 자기공명영상 정상

MMSE 28점

=> MMSE 점수 28점은 치매나 섬망으로 진단할 만큼 인지기능장애가 심하지는 않다는 소견으로 일상생활이나 사회생활을 하는데 문제가 없기 때문에 경도인지장애로 진단할 수 있습니다.

[상황 07.] 재발성 주요 우울장애 약물치료

71세 남자가 두 달 전부터 기억력 저하되어 내원

우울하고 의욕이 없고, 입맛도 없어 몸무게가 5kg 빠졌으며 밤에 잘을 잘 자지 못함

1년 전에도 기억력이 떨어지고 잠을 못 자서 간이정신상태 검사 29점: 치매 수준 아님

2년 전부터 파킨슨병 치료를 받고 있음 

오늘 시행한 간이정신상태검사 27점: 치매 수준 아님

=> MMSE 점수가 낮지 않은 주요 우울장애 환자가 1년 전에도 비슷한 양상으로 내원한 것으로 보았을 때 알츠하이머 치매보다는 주요 우울장애 등으로 인한 가성치매로 보는 것이 적절한 것으로 보입니다. 따라서 항우울제인 플루옥세틴을 사용하여 치료합니다. 

[상황 08.] 알츠하이머 치매

69세 여자가 1년 전부터 물건을 잘 찾지 못하고, 다른 사람이 물건을 훔쳐 간다고 의심하여 내원

세 달 전부터는 방금 만났던 사람이 누구였는지 잘 기억 못 하고, 좀 전에 식사를 마쳤는데도 식구들이 밥을 차려주지 않는 다며 화를 냄: 인격의 변화 

연필을 보며 ""종이에 쓰는 그거"라고 대답: 단어 떠올림 문제

간이정신상태검사 15점

의식은 명료하며 신경학적 검사에서 이상 없음

=> 1년 전부터 기억력과 인지기능의 저하를 보인 환자로, 간이정신상태검사 15점 수준의 현저히 떨어지는 인지기능과 밥을 주지 않는 것에 대한 화를 내는 인격의 변화는 알츠하이머 치매가 가장 의심됩니다. 알츠하이머 치매에 대한 치료로는 Cholinesterase 억제제인 도네페질, 리바스티그민, 갈라타민이 있습니다. 

[상황 09.] 일과성 전체 기억상실

51세 남자가 기억 장애가 생겨 내원

오늘 아침에 갑자기 "여보 어디가 어디지?", "내가 왜 여기 있지?" 라며 반복해 묻는 증상 발생

고혈압과 당뇨병은 없음: 혈관성 치매 가능성 낮음

장소에 대한 지남력은 있음: 인지기능 저하

국소신경학적 이상 없음: 혈관성 치매 가능성 낮음

기억력검사에서 5분 후 지연회상 할 수 없음

뇌 MRI와 뇌파검사 정상

검사를 받은 후 정상으로 회복되었으나, 증상이 있었던 동안의 일은 기억하지 못함

=> 일과성 전체 기억상실(일과성 건망증, 일시적 전반적 기억장애)이 가장 의심됩니다. 일과성 전체 기억상실은 갑자기 전향 및 후향기억상실이 발생했다가 24시간 이내에 서서히 회복되는 신경학적 증후군입니다. 장애는 6-24시간 지속되나 거의 대부분 잘 회복되는 것이 특징입니다. 

[상황 10.] 루이소체 치매(레비소체 치매)

65세 여자가 1년 전부터 잠을 잘 못 자고 기억력이 떨어진다며 내원

1년 전부터 낮 동안에 멍하니 한 곳을 응시하고 의식이 명료한 상태에서 방구석에서 '호랑이가 지나간다', '흰 강아지가 보인다'라고 함: 환시

최근 3개월 전부터 보행 시 허리가 앞으로 굽고 보폭이 좁아지고 자주 넘어지고 떨림 발생: 파킨슨 증상

간이정신상태검사에서 20점: 치매 수준의 인지기능저하

수면다원검사에서 무긴장증이 없는 렘수면 확인, 잠꼬대를 하고 손발을 휘젓는 경우: REM 수면 행동장애

=> 환시가 반복되면, REM 수면 행동장애, 3개월 전부터 파킨슨 증상을 통해 루이소체 치매로 진단합니다. 루이소체 치매와 파킨슨증의 감별은 인지기능 손상이 파킨슨증의 운동증상보다 먼저 발생했기 때문에 파킨슨증보다 루이소체 치매로 보는 것이 더 합당합니다. 루이소체 치매의 치료는 인지기능 저하와 환각이나 망상, 파킨슨증 등 증상에 맞는 치료를 각각 할 수 있습니다. 인지기능 저하에 대해서는 알츠하이머 치매와 마찬가지로 Cholinesterase inhibitor(리바스티그민)를 사용할 수 있고 환각이나 망상에 대해서는 퀘티아핀이나 비정형 항정신병약제를 사용합니다. 파킨슨증에 대해서는 레보도파와 같은 약제 사용합니다. 따라서 위 환자의 주된 증상은 기억력 저하이므로 도네페질을 사용하여 치료합니다. 

=> 루이소체 치매의 경우 환시나 망상 등의 정신병적 증상을 보이는 경우 항정신병약물(할로페리돌)은 신경 이완제 과민성이나 파킨슨증의 악화로 이어질 수 있어 그 사용이 제한적이나 비정형 항정신병약물로 퀘티아핀이나 클로자핀을 사용할 수 있습니다. 하지만 그전에 정신병적 증상이 심하지 않다면 비약물적인 접근을 먼저 시도를 합니다. 

[상황 11.] 알츠하이머 치매와 다른 치매의 감별

65세 여자가 1년 전부터 기억력이 떨어진다며 내원

대화하던 중에 단어가 떠오르지 않아 말이 막히는 증상으로 시작해서 이전에는 잘하던 반찬 만드는 방법도 잘 떠오르지 않아함

고혈압과 당뇨병 있어 약물 복용 중 

최근에는 지하철을 잘못 카서 평소 다니던 독서모임에 지각이 잦음

가족들이 보기에 성격 변화나 이상행동은 없음: 전두측두엽치매 배제가능

신경계 진찰에서 뇌신경, 운동, 감각 및 소뇌기능 정상

간이정신상태검사 21점: 치매 수준의 인지저하

뇌 자기공명검사에서 대뇌 피질과 해마의 전반적인 수축 확인: 알츠하이머 치매

=> 고혈압 과거력으로 혈관성 치매 의심할 수 있지만 계단식으로 악화되었다는 양상이 없고 뇌 영상검사에서도 혈관성 치매를 뒷받침할 만한 소견이 발견되지 않아 배제할 수 있습니다. 성격변화나 이상행동이 없는 것을 통해 전두측두엽치매 배제가능합니다. 기억 회상의 어려움 및 뇌 영상검사에서 알츠하이머 치매에 특징적인 소견을 확인할 수 있습니다.

[상황 12.] 전두측두엽 치매

69세 여자가 수년 전부터 다른 사람이 하는 말을 점차 이해하지 못해 내원

단어가 무슨 뜻인지를 모르고 이해하는데 어려움이 많음

돼지 그림을 보여주면 토끼라고 하고 잘 알려진 유명인의 사진을 보여줘도 누군지 모름

그러나 말은 유창하고 발음도 정확함

간이 정신상태 검사 25점

=> MMSE상 인지기능의 현저한 저하를 보이는 루이소체 치매, 알츠하이머 치매는 배제할 수 있습니다. 언어 인지 능력이 저회도고 말의 유창성은 보존되는 언어 능력 장애 양상을 통해 '의미 치매'가 가장 가능성이 높습니다. 의미치매는 측두엽변형 전두측두엽치매로 불리며 점진적으로 사물에 대한 개념과 의미를 소실함을 특징으로 하는 퇴행성 질환을 뜻합니다. 쉽게 생각하여 의미는 이해하지 못하지만 말만 잘하는 것입니다. 

=> 이와 유사한 진행성 비유창실어증은 말이 유창하지 못하다는 측면에서 의미치매와 감별할 수 있습니다.

[상황 13.] 혈관성 치매

75세 남자가 기억력이 떨어진다고 내원

한 달 전부터 갑자기 기억력이 나빠져 금방 한 약속이나 집의 현관물 비밀번호 기억하지 못함

10년 전부터 고혈압과 당뇨병 치료 중이지만 혈압 조절 안됨

5년 전 뇌경색으로 현재 항혈소판제 복용 중

의식은 명료하나 신경계진찰에서 양다리 근력척도 5등급, 발음이 어눌

보행검사에서 팔 흔듦은 정상이나 다리를 넓게 벌리고 짧은 보폭

뇌 MRI에서 뇌 실질의 위축만 확인되고 특이 소견 없음 

MMSE 16점: 치매 수준의 인지저하

=> 갑자기 시작된 기억력 감소와 발병 기간이 길지 않다는 점에서 알츠하이머 치매를 배제할 수 있습니다. 보폭 등의 문제를 통해 파킨슨 치매로 의심해 볼 수 있지만 팔 흔듦이 정상인 것으로 보아 가능성이 낮다고 판단할 수 있습니다. 따라서 고혈압, 당뇨 병력이 있는 사람에게서 갑작스러운 증세의 발생은 혈관치매를 가장 의심해 볼 수 있습니다. 

치매어르신과 의사소통 기술