물질 관련 장애 증례: 증상과 치료 과정 분석

정신건강의학과 Chapter 06. 물질 관련 장애 증례에 대해 살펴보겠습니다. 

[상황 01.] 금주 치료

54세 남자가 아내의 권유로 금주를 원하여 내원함

30년 전부터 하루 소주 1병을 거의 매일 마심

2개월 전 알코올 간경화증 진단받고 금주 권고받았음에도 술을 끊지 못함

술을 마시지 않으면 불안하고 초조한 느낌이 들며 식은땀 흘려 다시 음주

잠이 오지 않아 술에 취해 잠들려고하고 다음날 해장술

=> 알코올 사용장애에 대한 평가가 필요한 환자이며 알코올 사용장애의 치료는 먼저 해독부터 시행한 후, 약물치료와 재활요법을 시행합니다. 약물 치료에는 날트렉손, 아캄프로세이트, 디설피람이 대표적이며 재활요법에는 인지행동치료, 동기강화치료, 개인정신치료, 단주 모임이 있습니다. 아내의 권유로 병원에 내원하였고 금주 권고에도 음주를 지속 중이므로 금주를 하고자 하는 의지를 높이는 면담 치료인 동기강화치료가 가장 적절해 보입니다.

=> 날트렌손은 음주에 대한 쾌감을 차단하고 갈망을 없애므로, 알코올의 긍정적 강화효과를 억제해 사용을 감소하게 합니다. 하지만 급성 간염이나 중증의 간 장애가 있는 경우 등의 간 수치가 높은 경우 금기에 해당합니다. 아캄프로세이트는 금주하고 있는 환자에서 음주에 대한 갈망, 특히 조건화된 금단과 관련된 음주에 대한 갈망을 감소시켜 알코올 의존 환자의 단주기간을 연장시키고 음주량을 감소시키는 효과가 있습니다. 하지만 신장 결석의 위험이 있으므로 신장 경석 과거력이 있을 시 조심해서 사용합니다. 

[상황 02.] 아편유사제 치료

72세 여자가 의식이 저하되어 응급실 내원

한 달 전 말기 췌장암을 진단받고 1일 전 통증이 심해 펜타닐부착포를 붙임

혈압 89/49mmHg, 동공 수축되고 숨소리 가늘어짐

동맥혈가스검사에서 pH 7.25, PaCO2 60mmHg: 호흡성 산증

=> 펜타닐은 아편유사제로 환자가 보이는 증상인 호흡 감소, 동공 수축, 혈압 감소는 아편유사제 과다 사용한 경우에 나타날 수 있는 양상입니다. 치료하지 않을 경우 호흡 저하로 사망할 수 있이므로 급성 중독을 예방하기 위해 날록손을 투여합니다. 

[상황 03.] 금연 약물 치료

31세 남자가 금연을 원하여 내원

10년 전부터 흡연 시작하였고 처음에는 하루 1-2개피 피우다가 현재는 매일 2갑씩 피움

2주 전에는 심한 감기로 병가 중인에도 아침에 일어나자마자 담배를 피움

이전에 가족들의 권유로 금연 시도한 적 3차례 있었으나, 불안증상으로 매번 1주일 안에 다시 피움

=> 현재 환자는 흡연량도 많고, 아침 담배도 피우며 3차례의 금연 시도에도 실패하였기 때문에 약물치료가 필요해 보이는 상황입니다. 바르니클린은 니코틴에 길항작용을 하여 담배맛을 줄이고 부분적으로 도파민을 분비시켜 금단 증상을 줄여줍니다. 만약 환자가 우울증상을 보인다면 부프로피온을 사용해야 하지만 경련의 과거력이 있는 경우 부프로피온의 금기증에 해당합니다.  부프로피온은 니코틴패치와 함께 사용 시 금연율이 높아집니다. 

=> 금단 증상을 해결 하기 위한 '우선'적으로 사용할 수 있는 것은 비약물적 치료법으로 니코틴패치가 있으며 환자의 증상을 즉각적으로 해결해 줄 수 있다는 점에서 금연 보조 약물보다는 니코틴패치가 더 도움이 될 수 있습니다. 

[상황 04.] 베르니케 뇌병증

51세 남자가 가족을 알아보지 못해 내원: 정신착란

2년 전 암으로 죽은 부인이 어제 교통사고로 죽었다며 맞지 않는 이야기를 함: 정신착란

이틀 전부터 갑자기 휘청거리면서 잘 걷디 못함: 운동실조

15년 동안 매일 소주 1병을 마셔왔고 2주 전 위염 진단 받은 뒤 술을 끊음

원래 식사를 잘하였는데 1개월 전부터 음식을 먹으면 속이 쓰려 식사량이 줄고 자주 구토하여 체중감소됨

식은땀, 떨림, 환각은 없으나 신경학적 검사에서 눈떨림이 보임: 안구진탕

=> 만성 알코올 중독자에 최근 한 달동안 영양공급이 부실해졌고 정신착란, 운동실조, 안구진탕의 임상양상을 통해 베르니케뇌병증을 의심할 수 있습니다. 베르니케 뇌증의 치료는 응급으로 티아민을 투여합니다. 

[상황 05.] 알코올 유발 정신병적 장애

39세 남자가 1일 전부터 자신을 비난하는 소리와 누군가 자신을 죽이려 온다는 소리가 자신에게만 들려 내원

20세부터 술을 많이 마셨고 1년 전부터 단주모임에 참석하여 술을 끊음

2주 전부터 다시 술을 마시다가 힘이 들어 2일 전부터 단주: 갑작스러운 음주 중단 상황

의식은 명료하지만 TV에서 나오는 연예인들이 자기에 대해 이야기한다고 믿음: 정신병적 증상

불안해하며 손 떨림을 보임

=> 음주의 갑작스러운 중단 이후 48시간 내에 환청, 망상 등을 경험하고 의식이 명료한 특징을 보이는 것으로 보아 알코올유발정신병적 장애로 진단할 수 있습니다. 

[상황 06.] 알코올 금단 섬망 환자의 알코올 의존 치료

60세 남자가 술을 끊고 싶어 내원

지난 20년 간 매일 소주 2-3병을 마심

과거에도 음주 문제로 입원한 적 3번 있음

음주 중단 시 벌레가 기어다닌다며 자신의 몸을 때리고 식은땀이 남

어제 새벽에 마지막으로 술을 마셨고, 당장 술을 끊겠다고 함

=> 음주 중단 시 헛것이 보이고 식은땀을 흘리는 등의 증상을 보아 현재 알코올 금단 섬망을 보이는 알코올 의존 환자입니다. 알코올 금단 섬망의 주증상은 섬망이며 그 밖에 진전, 자율신경기능 항진, 망상, 안절부절못하는 행동, 지남력 장애가 있습니다. 

=> 알코올 의존 치료는 환자의 신체적, 정신적 상태에 대한 평가가 이루어진 후, 일반적으로 개입, 해독, 재활, 약물치료 단계로 진행됩니다. 개입 단계의 목표는 환자가 알코올 의존으로 인해 내과적 질환이나 대인관계의 갈등 같은 부정적 결과를 인식하고 치료받지 않으면 부정적 결과들이 심화될 것이라는 사실을 직시하게 하는 것입니다. 이후 해독치료를 진행하는데 이때 가장 중요한 것은 정확학 이학적 관찰과 평가, 충분한 영양공급과 티아민을 포함한 비타민을 투여이고 알코올의 해독은 입원치료 상황에서 하는 것이 가장 안전합니다. 따라서 위 환자에게 가장 필요한 우선적 조치는 해독치료가 되겠습니다. 

=> 알코올 금단 섬망의 약물 치료로 클로르디아제폭사이드 4시간 간격으로 경구투여하거나 로라제팜을 정맥주사하는 것입니다. 만약 환자가 로라제팜을 투여에도 망상, 환각이 있을 때는 항정신병 약물(주로 할로페리돌)을 사용합니다. 

=> 금주 치료에 사용되는 약물과 알코올 금단 섬망의 사용되는 치료 약물는 다릅니다. 

[상황 07.] 메스암페타민 중독(자극제 일종)

37세 남자가 30분 전부터 횡설수설하며 갑자기 욕을 하며 동료 배우를 구타하여 응급실 내원

응급실에서도 계속 공격적으로 행동하면서 혀로 입술을 반복적으로 핥음: 상동증 

의사들이 자신을 죽이려 한다며 흥분함

몸을 떨면서 식은 땀을 흘림

동공은 커져 있고 양쪽 팔 여러 군데 주사 자국: 마약류 반복적 투입 흔적

=> 혀로 입술을 반복적으로 핥는 상동증과 함께 동공 확대, 발한, 주사자국을 통해 메스암페타민 중독임을 알 수 있습니다. 암페타민 중독의 약물치료로 격정적인 증상을 보일 때는 벤조디아제핀(ex. 디아제팜, 로라제팜)을 투여하고 심할 경우 소량의 항정신병 약물(할로페리돌)을 사용하지만 경련 유발에 주의해야 합니다. 

[상황 08.] 펜시클리딘

23세 남자가 난폭하게 행동하여 응급실 내원

주변 상황을 인지하지 못하고 흥분한 상태로 소리를 지르는 모습

7시간 정도 후에 면담 시 의식 명료했고 정신병적 증상 없었음

1년 전부터 외국인들과 자주 파티를 열면서 약을 복용하였으며 자신의 몸이 커지면서 시간이 천천히 흐르고 주변의 색채가 강렬해졌다고 하고 오늘은 평소보다 많은 용량을 사용했다고 함

약을 한참 사용하지 않을 때에도 기분과 식욕의 변화나 신체 이상은 없어다고 함

=> 흥분상태와 환각 증상을 유발하는 약물로 펜시클리딘이 있습니다. 펜시클리딘은 케타민과 같은 마취제이며 복용 시 눈과 피부가 붉어지고 통각이 사라지는 효과가 있습니다. 만약 헤로인이었다면 동국축소 등의 증상이 동반되어 있습니다. 

[상황 09.] 벤조디아제핀계열 약물 중독 치료

79세 여자가 아침에 깨워도 일어나지 않아 가족들이 응급실로 데리고 옴

이불 옆에는 알프라졸람이라는 약봉지가 뜯겨져 있었음

이름을 불러도 눈을 뜨지 않고 통증에는 반응함

소변에 벤조디아제핀 성분 다량 확인됨

=> 항불안제인 알프라졸람은 벤조디아제핀계열 약물로 벤조디아제핀계열 약물 중독일 경우 제독에는 '플루마제닐'을 사용합니다. 

[상황 10.] 대마

22세 남자가 의욕감퇴 및 두근거림과 공포감을 주소로 내원

3년간의 미국유학 후 한 달 전 귀국함

유학 중 친구들과 어떤 물질을 흡입하였는데 흡인 후 30분 정도 있으면 나른하고 편안하고 평화로운 느낌

흥분해서 공격적으로 행동한 적은 없음: 자극제 아닌 것을 알 수 있음

반복적으로 약물을 사용하면서 점점 의욕이 떨어지고 모든 일에 무관심해지고 게을러져서 아무것도 하지 않고 먹기만 했다고 함: 무의욕 증후군

2주 정도 사용하지 않은 경우에도 금단 현상이 없었으며 다시 사용하고 싶은 강렬한 욕구도 없음: 약한 신체적 의존

=> 금단 현상이 없었으며 욕구도 없었다는 점에서 헤로인, 부탄가스 배제가능합니다. 공격성을 보이지 않다는 다는 것을 통해 암페타민을 배제하고 환각 등이 보이지 않는다는 것을 통해 펜시클리딘도 배제가능합니다. 대마를 장기간 사용 시 무의욕 증후군이 발생할 수 있으며 이외에도 결막충혈, 식욕증가, 약한 신체적 의존 등의 증상이 특징입니다.

[상황 11.] 자극제 관련 장애(코카인, 암페타민)

29세 남자가 3개월 전부터 누군가 자신을 죽이려 한다며 흥분과 불안해하면서 병원에 내원

20세 때 유학 중 약물을 사용하기 시작하였고 약물 사용 후 기분이 좋아지고 자신감이 증가하며 피로감이 사라지는 것을 느낌: 자극제의 특징

점차 약을 구하는 방법을 찾는 데 몰두하였고 구하지 못할 때면 무기력하고 쉽게 과민해짐: 약물 의존성

2년 전 가족이 알게 되면서 약물 사용을 중단하기로 마음 먹었으나 중단 시마다 우울감, 피로감이 심해져 다시 약물을 찾음: 금단 증상

1주 전부터는 집 밖의 사람들이 자신을 죽이려 한다며 모든 차문과 문을 잠갔고, 음식에 독이 있다며 먹기를 거부하고 직장에도 출근하지 않았다고 함: 정신병적 장애

의식과 지남력, 신경학적 검사 결과 모두 정상

=> 자극제에 의해 정신병적 장애까지 생겼으므로 진단은 자극제 사용장애입니다. 

[상황 12.] 벤조디아제핀 계열 약물 중단 시 나타나는 증상

70세 여자가 3일 전부터 손이 떨리고 불안하다며 내원

10년 전부터 잠들기가 어렵고 잠들기 전에 불면에 대한 두려움으로 불안이 심해져서 약물 복용 시작함점차 약물을 늘리다가 3일 전 약물을 중단 한 이후 불안, 손떨림, 식은땀, 구역감, 초조증상 생김=> 수면제, 진통제, 항불안제로 사용되는 벤조디아제핀 계열의 약물을 장기간 사용하다가 중단하였을 때 금단증상으로 자율신경 과다 항진, 손 떨림, 불면, 오심/구토, 일시적인 시각적, 촉각적 또는 청각적 환각들 착각들, 정신 운동 초조, 불안, 대발작 등이 발생할 수 있습니다. 특히 벤조디아제핀계열 중에서도 알프라졸람, 로라제팜 같이 반감기가 짧은 약제는 갑자기 복용이나 사용을 줄였을 때 반동 불안을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다. 

[상황 13.] 금주와 금연을 동시에 한 상황에서의 금단현상

46세 남자가 2주 전부터 낮에 계속 졸리고 쉽게 짜증이 나고 불안하며 일에 집중이 잘 안 된다며 내원2주 전 한 건강검진에서 위궤양과 대장용종이 발견되어 간강을 크게 걱정하게 됨그 날 이후로 술과 담배를 끊었고 그 이후 식욕이 늘어서 4kg 체중 증가=> 술과 담배를 모두 끊었지만 주된 증상은 불안, 집중력 저하, 식욕 증가이므로 이는 니코틴 금단 현상에 해당합니다. 따라서 금연 치료에 대한 치료가 우선적으로 필요해 보이므로 바르니클린이나 부프로피온이 치료제로 적합합니다. 

[상황 14.] 카페인 금단

2주 전부터 불안하다며 내원피곤하고 졸리고 기분이 불쾌하며 집중이 잘 안된다고 함머리가 아프고 속이 메스꺼운 날도 많음평소 하루 1갑 정도 흡연하며 술은 1주일에 2번 소주 반병 정도 마시고 평소 종종 에너지 드링크 마심요즘 직장일이 바빠 3주 전부터 술은 전혀하지 않고, 에너지 드링크를 매일 아침 2-3캔씩 마시기 시작함=> 에너지 다릉키에는 카페인이 많이 함유되어 있으며 카페인의 반감기는 최대 10시간으로 지속적으로 매일 카페인을 사용하는 과정에서 카페인 금단 증상이 나타날 수 있습니다. 알코올 금단 증상은 대개 수 시간, 수일 내에 발생하기 때문에 위 상황에서는 증상발현까지의 기간이 1주나 되기 때문에 가능성이 떨어집니다.