정신과적 평가 및 생물학적 치료 증례: 증상과 치료 과정 분석

정신건강의학과 Chapter 02. - 03. 정신과적 평가 및 생물학적 치료 증례에 대해 살펴보겠습니다. ADHD 의심시 필요검사, MMSE, 망상장애 약물치료, 조현병 약물치료, 난치성 조현병 치료, 뇌전증 환자의 주요 우울장애 치료, SSRI와 벤조디아제핀 계열 약물 차이, 신경이완제 악성 증후군, 항정신병 약물 부작용 중 고프로락틴혈증, 항우울제 약물 부작용 중 성욕저하, 졸피뎀 부작용, 클로자핀 부작용, 리스페리돈 부작용 '지연성운동이상증', 심독성 있는 항우울제 약물, 비만 조현병 환자 약물 치료에 대해 알아보겠습니다.

[상황 01.] ADHD 의심 시 필요 검사

행동이 산만하여 내원한 7세 남아

3세 때 처음 어린이 집에 갔을 때부터 또래에 비해 부산했으며 초등학교 입학 후에도 수업에 집중하지 못하는 모습을 보임

어머니와 외출을 할 때에도 관심 있는 곳에 혼자 달려가는 행동을 보여 수 차례 환아를 잃어버림

=> ADHD가 의심되는 상황에서 시행하는 검사는 '지속 수행 검사'입니다. 30-45분에 이르는 긴 시간 동안 컴퓨터를 사용하여 지속적으로 이어지는 과제에 답을 하는 검사로 이 검사를 통해 집중력과 주의력 및 주의 집중력의 유지 능력을 모두 평가할 수 있습니다.

[상황 02.] MMSE

2주 전부터 시작된 기억력 저사로 내원한 63세 남자 환자

물건의 이름을 잊어버리고, 가끔 집을 찾아오지 못하고 금방 들은 것을 잘 잊어버림

=> 위 환자에게 필요한 검사로는 '간이정신상태검사(MMSE)'로 인지 능력에 대한 검사가 필요합니다. MMSE는 인지기능 장애의 선별도구로 지남력과 기억력, 언어능력과 계산능력, 집중력, 공간구성 능력을 신속하게 검사할 수 있는 도구입니다. 30점 만점으로, 대략 25점 미만을 인지기능 장애를 시사하며 20점 미만은 분명한 장애를 반영하는 점수입니다. 

[상황 03.] 망상장애 약물 치료

부인을 때려 부모에 의해 병원에 내원한 36세 남자 환자

직장에서는 문제가 없었지만, 연애 중부터 결혼 후까지 아내의 외도를 의심하여 다툼이 있었고 불안이 심했음

=> 질투형 망상장애로 소위 '의처증' 또는 '의부증'이라고 진단할 수 있습니다. 망상장애의 약물치료로는 항정신병 약물인 지프라시돈을 사용할 수 있습니다.  그리고 망상에 대해 비판, 동조해서는 안되며 불안을 제거해 주고 이해하려는 태도를 가져야 합니다. 

[상황 04.] 조현병 약물 치료

2년 전부터 '모든 사람들이 자기 이야기를 하고 쳐다본다며 외출을 꺼리는' 증상을 호소: 피해망상

1년 전부터 '한마디 말도 없이 멍하니서 있는 증상': 음성 증상

'잠도 안자고 혼자 중얼거리다가 갑자기 고함지르는 증상' : 환청

상대방의 말을 반복하는 반향 언어 및 표정의 변화가 없는 정동둔마 확인됨

=> 전형적인 조현병으로, 이 경우 항정신병 약물을 사용해야 합니다. 항정신병 약물은 정형 항정신병 약물과 비정형 항정신병 약물로 나눠집니다. 비정형 항정신병 약물로 클로자핀, 올란자핀, 리스페리돈, 퀘티아핀, 아리피프라졸, 지프라시돈이 있으며 이 중 체중증가 부작용 없는 항정신병 약물로 아리피프라졸, 지프라시돈이 있습니다. 

[상황 05.] 난치성 조현병 치료

25세 남자가 아버지를 때려 경찰과 함께 내원

6개월 전부터 다른 사람이 아버지로 변장했다고 생각: 망상

그 사람을 진짜 죽여야 진짜 아버지가 돌아온다는 소리들림: 환청

자신의 말이 녹음되고 있다며 알아듣기 힘든 소리로 중얼거림: 와해된 언어

이전에도 비슷한 증상으로 약물 치료 받았지만 효과가 없었음

=> 6개월 전부터 망상 및 환각, 와해된 언어 등이 뚜렷한 보이는 조현병 환자입니다. 조현병에 대해 항정신병 약물치료에도 효과가 없는 난치성 환자의 경우 전기경련치료를 고려해 볼 수 있습니다. 

[상황 06.] 뇌전증 환자의 주요 우울장애 치료약

20세 여자가 공부에 집중되지 않는다며 내원

3달 전 영어시험을 망친 이후 기분이 우울하고 아무것도 하기 싫어함

특히 아침에 일어난 이후 기분이 처지고 무기력해짐

불면에 시다렸고 식요이 떨어져 몸무게가 1달 동안 5kg 정도 빠짐

일주일 전 자살하려고 수면제 10알을 한꺼번에 먹음

어릴 적부터 뇌전증이 있어 항경련제 복용 중

=> 20세 여자가 3개월 전부터 주요 우울장애의 진단기준을 만족하는 증상을 보여 주요 우울장애로 진단이 가능합니다. 주요 우울장애의 환자에게 가장 적절한 치료는 항우울제입니다. 위 환자의 경우 뇌전증을 진단받고 항경련제 복용 중이므로 부프로피온을 처방 시 경련의 역치를 맞추어 경련을 유발할 가능성이 높습니다. 

[상황 07.] SSRI와 벤조디아제핀 계열 약물의 차이

55세 여자가 7달 전부터 우울하고 불안하고 초조하여 내원

에스시탈로프람과 알프라졸람을 복용하기 시작 한지 4일이 지난 상태

약물 복용 후 부작용은 없었으며 불안과 초조는 상당히 줄었들었으나 계속 기분이 우울하고 의욕이 없어서 걱정

=> 에스시탈로프람(SSRI)과 알프로졸람(벤조디아제핀계열)은 약물 치료로 효력이 나타나는 시간의 차이가 있습니다. 우울 증상이나 무기력 증상을 개선하기 위한 SSRI의 경우 약 2-3주 정도의 치료 기간을 가진 뒤에 증상 호전이 이루어지는 반면, 벤조디아지핀 계열의 알프라졸람의 경우는 항불안 효과가 빠르게 나타납니다. 따라서 위 환자는 알프라졸람의 빠른 항불안 효과에 의해 불안과 초조한 증상이 상당히 줄었든 것이고 SSRI를 통한 항우울 효과를 위해서는 용량 변경 없이 수 주간 꾸준히 복용하는 것이 중요합니다. 따라서 기존 약물 유지하도록 합니다.

[상황 08.] 조현병 약물치료

18세 남학생이 등교거부 문제로 내원

1달 전부터 친구들이 자기를 비웃고 더럽다고 욕하는 소리를 들음

자신도 친구들에게 같이 욕을 하여 학교에서 문제가 되자 학교에 가지 않음

1년 전부터 몸에서 냄새가 난다며 혼자 있으려 하고 엄마가 가짜인 것 같고 독을 넣어 음식을 준다고 식사하지 않음

=> 현재 환자는 사고 망상을 보이고 있으며 특히 피해망상을 보이며 등교를 거부하고 있습니다. 병의 경과가 6개월 이상이 되었고 망상과 환각이 각각 1개월 이상 지속되었으므로 조현병으로 진단할 수 있으며 이에 대한 항정신병 약물을 사용해야 합니다. 

[상황 09.]  신경이완제 악성 증후군

27세 여자가 30분 전에 의식을 잃은 채 발견되어 응급실 내원

1달 전 조현병으로 진단 받고 치료제를 증량 중이었음

체온 40도 이상, 이름을 큰소리로 불러도 반응 없고 통증 자극에만 다리를 조금 움직임

사지의 근긴장도 증가되어 있음

몸통과 사지에서 30분 간격으로 경직을 동반한 경련이 20초 정도 지속됨

혈액검사에서 Creatinine kinase와 간 효소 증가: 횡문근 융해증 시사

소변검사에서 붉은색 소변 확인되었고 현미경으로 관찰 시 적혈구 관찰 안됨: 횡문근융해증 시사

=> 의식변화, 고열, 근육 강직, 경련 등의 임상증상과 Creatinie kiase와 간 효소 증가 등의 검사소견을 통해 '신경이완제 악성 증후군'을 의심할 수 있습니다. 중추신경계의 도파민 차단이 원인으로 보이는 응급성 특이 체질적 반응으로 항정신병 약물로 치료받는 환자의 일부에서 약물 용량과 관계없이 발생하며 환자가 사망하기도 하는 등 예후가 나쁩니다. 

[상황 10.] 항정신병 약물 부작용 중 고프로락틴혈증

22세 여자가 3개월 전부터 월경이 없다며 내원

13세 초경 이후로 1개월 간격으로 규칙적으로 월경해 왔음

6개월 전 조현병으로 진단받고, 현재까지 팔리페리돈 6mg으로 약물 치료 중

유방에 짜릿한 통증이 있고 유두에서 우윳빛 분비물이 나옴

혈중 프로락틴 농도 상승 

=> 항정신병약물의 부작용으로 인한 '고프로락틴혈증'을 의심할 수 있습니다. 항정신병약물의 주된 작용 기전은 dopamine antagonist인데 dopamine pathway 중 tuberoinfundibular pathway가 차단될 경우 prolactin 과부하가 이루어집니다. 항정신병 약물의 부작용으로 고프로락틴혈증이 생긴 경우 가장 먼저 약물 감량 혹은 교체를 할 수 있으며 '브로모크립틴' 등의 dopamine agonist를 투여해 볼 수 있습니다. 약물 교체 시 프로락틴 증가 작용이 거의 없는 아리피프라졸을 사용해 볼 수 있습니다. 

[상황 11.] 항우울제 약물 부작용 중 성욕 저하

42세 남자가 성욕이 저하되고 사정이 잘 되지 않는다고 내원

1년 전 우울장애를 진단받고 플루오세틴, 부프로피온, 트라조돈, 로라제팜, 알프라졸람을 복용 중

약물을 꾸준히 복용하면서 우울증상은 호전되고 불면증상만 남아 있는 상태

=> 항우울제 중 성기능장애의 부작용을 가지는 약물은 SSRI, SNRI, TCA 계열의 약물입니다. 현재 환자가 복용 중인 약물을 살펴보면 플루오세틴(SSRI), 부프로피온(NDRI), 트로조돈(SARI), 로라제팜과 알프라졸람은 벤조디아제핀계열로 현재 SSRI 계열의 플루오세틴이 성기능 장애의 원인이라고 생각할 수 있습니다. 부프로피온의 경우 성기능장애를 완화할 수 있는 항우울제입니다. 

항우울제 약물 부작용

[상황 12.] 클로자핀 부작용

41세 남자가 10년 전 조현병으로 진단받았음

1년 전 환청과 피해망상 등의 증상이 악화되어 할로페리돌에서 클로자핀으로 약물 교체함

약물 교체 후에 부작용의 발생 여부를 추적하기 위해 매달 혈액검사를 시행 중

=> 클로자핀의 주요 부작용으로 무과립구증이 있습니다. 따라서 클로자핀을 투여하는 경우 온혈구계산을 통해 추적검사를 시행하며 ANC(Absolute Neutrophil Count)가 1500/mm3가 될 경우 투여를 중단합니다.

[상황 13.]  졸피뎀 부작용

난폭하고 예민하여 병원에 온 23세 남자

6개월 전부터 심한 불면증으로 SSRI계 항우울제 약물인 에스시탈로프람과 수면제인 졸피뎀을 복용하기 시작

약을 복용했을 때 극도로 난폭해지고 예민해지며 약에 취한 채 운전을 하여 여러 번 교통사고를 냈지만 이러한 일에 전혀 기억하지 못함

=> 졸피뎀은 벤조디아제핀 계열에 속하지는 않지만 벤조디아제핀 계열처럼 GABA 신경전달물질을 활성시킴으로써 뇌에 대한 억제성 효과를 증가시킵니다. 따라서 졸피뎀은 복용 후 전날 있었던 행동을 기억하지 못하는 증상들이 발생합니다. 특히 장기간 복용 시 환각 증세나 수면 운전을 포함한 비정상적인 사고 및 행동 변화와 같은 부작용이 있어 치료 기간을 4주 이상하지 않으면 만 18세 미만 환자에게는 사용하지 않아야 합니다.

[상황 14.] 리스페리돈 부작용 '지연성운동이상증'

60세 남자가 입을 쉴 새 없이 오물거린다며 내원

조현병으로 진단받고 리스페리돈 20년간 복용 중

2년 전부터 이러한 증상이 나타났지만 이에 대해 크게 불편해하지는 않음

=> 항정신병약물인 리스페리돈을 장기간 복용 후 반복적이고 불수의적인 상동성 운동 장애인 '지연성 운동이상증'이 나타날 수 있습니다. 이를 치료하기 위해서 기존 항정신병약물의 용량을 감량하건 약물을 클로자핀으로 교체합니다.

[상황 15.] 심독성 있는 항우울제 약물

44세 여자가 기분이 우울하다며 내원

직장 동료들은 일을 잘하는데 자신은 일을 잘 못하는 무능력자라고 시각함

자신은 뭘 해도 남들만큼 할 수 없다고 생각하고 있고, 늘 피곤하고 무기력하다고 함

이러한 생각은 고등학생 때부터 지속됨

1년 전부터 고혈압과 부정맥 약 복용 중

=> 위 환자의 경우 주요 우울장애로 진단할 수 있으며 치료는 항우울제로 합니다. 이때 환자 고혈압과 부정맥이 있기 때문에 심독성 우려가 있는 이미프라민이나 아미트립틸린, 클로미프라민 등의 TAC 계열 항우울제는 배제합니다. SNRI 계열인 벤라팍신의 경우에도 혈압 상승, 부정맥 등의 부작용이 있어 배제합니다.

[상황 16.] 비만 조현병 환자 치료약물

35세 여자가 이웃과 다툼을 일으켜서 내원

환자는 1년 이상 망상과 사고전파, 불면, 환창에 의한 불면증 증상 보임: 조현병 진단

현재 체질량지수 32로 비만이며 당뇨, 고혈압 동반되어 있음=> 조현병 약물 중 체중증가가 없는 항정신병약물은 아리피프라졸과 지프라시돈이 있습니다. 뿐만 아니라 내당능 장애에 부작용도 없기 때문에 당뇨환자에게도 사용가능합니다. 

항정신병약물 부작용