불안, 강박, 외상 및 스트레스 관련 장애 진단과 치료 전략 가이드

정신건강의학과 Chapter 12. 불안, 강박, 외상 및 스트레스 관련 장애에 대해 살펴보겠습니다. 공황장애, 광장공포증, 특정공포증, 사회불안장애, 범불안장애, 강박장애, 외상 후스트레스장애, 급성스트레스장애, 적응장애, 저장장애에 대해 알아보겠습니다. 

[목차]

1. 공황장애

2. 광장공포증

3. 특정공포증

4. 사회불안장애

5. 범불안장애

6. 강박장애

7. 외상 후스트레스장애

8. 급성스트레스장애

9. 적응장애

10. 저장장애

1. 공황장애

 공황장애의 진단에 대해 알아보겠습니다.

공황발작은 다음 중 4가지 이상이 갑자기 생겨 10분 내 최고조에 이릅니다. 

1) 자율신경계 항진: 심계항진, 땀 흘림, 떨림

2) 흉부 및 복부 증상: 숨찬 느낌, 질식감, 흉통 및 흉부 불편감, 복부 불편감

3) 정신증상: 현기증, 비현실감, 이인증, 통제력 상실감, 죽을 것 같은 두려움

4) 말초증상: 감각이상, 오한이나 열감

그리고 적어도 한 번 이상의 공황발작 후, 1개월 이상 다음 하나 이상이 해당됩니다.

1) 추가적인 공황발작이나 발작의 결과에 대한 걱정: 통제력 상실, 심장마비, 미쳐 버릴까 봐에 대한 두려움

2) 발작과 간련한 행동변화: 공황발작을 회피하기 위해 운동이나 낯선 환경을 피함

물질과 전신질환, 다른 불안장애, 이별불안장애를 감별해야 합니다. 

 공황장애의 치료는 급성 발작기, 예기불안에 대한 치료는 벤조디아제핀으로 하며, 재발방지 위한 유지치료는 SSRI으로 합니다. 따라서 초기 약물치료로 SSRI와 벤조디아제핀 병용 치료 시작 후 증상 관해 시 벤조디아제핀은 줄여서 끊게 됩니다. 정신사회적 치료로는 이완훈련, 호흡훈련, 체계적 탈감작, 인지재구조화, 공포대상에 대한 노출치료가 있습니다.

공황, 공황발작, 공황장애

2. 광장공포증

 광장공포증은 광장뿐 아니라 공공장소, 특히 급히 빠져나갈 수 없는 상황에 도움 없이 있게 되는 것에 대한 공포를 말합니다. 광장공포증을 가진 사람의 2/3에서 공황장애를 가지고 있는 것으로 알려져 있습니다.  광장공포증의 진단은 공공 운송수단의 이용, 공개된 공간에 있는 것, 폐쇄된 장소에 있는 것, 줄을 서거나 군중 속에 있는 것, 혼자 집 밖에 있는 것 등 다섯 가지 상황 중 두 가지 이상에 대한 심한 공포와 불안을 느낄 시 진단합니다. 치료는 공황장애와 같으며 약물치료와 인지행동치료가 자주 사용됩니다. 

광장공포증

3. 특정공포증

  특정공포증은 특정한 대상이나 행동, 상황에 처했을 때 비현실적인 두려움과 불안증세가 생겨 이를 극복하지 못하고 그 대상이나 상황을 피해버리는 장애로 정의하며 광장공포증, 사회공포증을 제외한 특정 대상에 대한 공포증을 말합니다.  특정공포증 임상증상은 해당 증상에 노출 시 급속도로 공포 반응이 생기며 공황발작 같은 증상이 유발됩니다. 진단을 위해서 6개월 이상 지속되어야 합니다. 정신사회적 치료로 행동치료가 있으며 체계적 탈감작, 상호억제, 실제상황 노출, 상상노출, 홍수법을 통해 치료를 하게 됩니다. 약물 치료로 벤조디아제핀계, beta-blocker, 항우울제를 사용합니다. 

특정공포증

4. 사회불안장애

 사회 불안장애는 정상적 범위를 벗어난 사회적 불안과 수행불안으로 인해 남 앞에 나서는 상황을 계속 회피하고 예기불안을 보이며 일상생활에 큰 지장을 받는 경우를 말합니다. 임상양상으로 공공장소나 사회적 상황에서 타인에게 관찰되는 것, 모욕당하는 것, 당황하게 되는 걸 두려워합니다. 경우에 따라서 공황발작 형태의 불안을 호소하기도 합니다.  사회 불안장애의 치료는 정신사회적 치료로 인지행동지료로 인지적 재구성 및 노출을 하며 약물치료로 SSRI를 일차적 선택 약물로 선택하며 무대공포가 있을 경우 수행 1시간 전, 프로프라놀롤와 같은 베타차단제를 복용합니다. 

사회불안장애

5. 범불안장애

 범불안장애의 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다. 1) 일이나 활동 등에 대한 과다한 불안과 걱정이 6개월 이상 지속됨 2) 걱정 조절이 힘듦 3) 불안과 걱정은 다음 여섯 가지 중 세 가지 이상과 연관 1. 안절부절, 긴장, 벼랑에 선 느낌  2. 쉽게 피로해짐  3. 집중하기가 어렵고 멍한 느낌 4. 짜증이 잘 남 5. 근육의 긴장 6. 수명 장애(잠들기 어렵거나 수면 만족감 부족) 4) 사회, 직, 기능적 영역에서 고통 및 장애 야기 범불안장애 치료는 신체질환 없음을 확인해 주기 위해 필요한 검사 모두 시행하고 친절한 태도를 유지하는 것입니다. 약물치료는 벤조디아제핀  계열인 알프라졸람, 로라제팜, 디아제팜이 최선의 약물이지만 남용과 의존의 위험이 있습니다. 부스피론 및 TCA 계열 약물, 항우울제(SSRI)를 사용하며 불안장애의 불면증, 주의집중장애, 과민함에 효과적인 벤라팍신을 사용합니다. 

범불안장애

6. 강박장애

 강박장애는 다양한 강박사고 및 강박행동을 특징으로 하는 질환입니다.

 DSM-5 기준으로 강박사고나 강박행동이 있거나 둘 다 있으며 이는 현저한 고통을 주고 하루 1시간 이상 시간을 소비하거나 개인의 일상생활과 사회생활에 명백한 장애를 줍니다. 강박사고란 침입되고 부적절한 것으로 경험되고 현저한 불안과 고통을 일으키는 반복되고 지속되는 사로로 개인은 이러한 사고를 무시하거나 억제하려고 시도하거나 다른 사고나 행동으로 중화하려고 합니다. 강박행동이란 강박사고에 대한 반응으로, 또는 엄격히 지켜야만 할 것 같다고 느껴 반복하는 행동으로 손 씻기, 헤아리기, 검토하기 등이 있습니다.

 강박장애의 약물치료의 1차 치료제는 SSRI로 강박장애에 효과적입니다. 강박장애는 약물치료만큼 행동치료 또한 효과적이며 대표적으로 '노출과 반응방지'가 있습니다. 

강박장애

7.  외상 후스트레스장애(PTSD)

 외상 후스트레스장애는 목숨을 잃을 뻔하거나 심한 부상 혹은 성폭행 같은 충격적인 외상에 노출됨으로써 침습 증상에 의한 반복적인 재경험, 사고와 관련된 자극의 회피, 인지나 기분의 부정적 변화, 과각성의 증상이 나타납니다. 위 증상이 1개월 이상 나타날 때를 외상 후스트레스장애라고 하며, 1개월 이내일 경우 급성 스트레스장애라고 합니다.

 외상 후스트레스장아의 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다.

1)  실제적이거나 위협적인 죽음, 심각한 부상, 성폭력에 노출

2) 침습증상

 1. 외상 사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스러운 기억, 꿈

 2. 외상 사건이 재발하고 있는 것 같이 느끼거나 행동하게 되는 해리반응

 3. 외상사건과 비슷하거나 상징화된 내외적 단서에 노출 시 심리적 고통 및 현저한 생리적 반응

3) 회피증상: 고통스러운 기억, 생각, 느낌, 외부적 유발 요소를 회피하려고 함

4) 부정적 인지변화, 부정적 기분

 1. 외상 사건의 중요 측면을 기억하지 못함

 2. 자신과 타인, 세계에 대한 지속적이고 과장된 부정적 믿음과 예상

 3. 지속적이고 부정적인 감정 상태

 4. 중요한 활동에 대해 현저히 감소된 흥미 및 참여

 5. 타인에 대한 무관심 및 관계 소원해짐

5) 각성과 반응변화: 자극 거의 없어도 자극에 과민한 행동과 분노 폭발, 무모하거나 자기 파괴적 행동, 지나친 경계와 과장된 놀람 반응, 집중장애 및 수면장애

6) 장애 기간이 1개월 이상

7) 증상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회, 직업, 기능적 영역에서의 장애를 초래함

 외상 후스트레스장애의 치료원칙은 초기에는 수면제를 써서라도 잠을 자게 하는 것이 중요하며 외상 경험을 돌이켜보고 관련 감정을 제반응하고 외상경험을 재구상하는 것이 중요합니다. 외상 경험 공유하고 상호 지지하는 집단 치료가 도움이 되며 치료의 궁극적인 목표는 환자가 사회와 재연결되는 것으로 가능한 한 빨리 이전의 생활로 복귀시키기 위해 발병 초기에 적절한 약물 및 정신치료를 시행하는 것입니다. 

 약물치료로 SSRI가 가장 효과적이며 정시사회적 치료로 인지행동치료를 가장 권장하고 있으며, 안구운동 민감소실 및 재처리(Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR)를 통해 괴로운 기억 또는 장면을 회상하는 동안 양 눈을 좌우로 움직이게 하여 여러 가지 양측 감각 정보를 받게 하는 것입니다. 이를 통해 회피행동 및 부정적 감정반응이 감소시키는 것을 목표로 합니다.

PTSD 자가진단법

8. 급성스트레스장애의 진단기준(DSM-5)

 급성스트레스장애의 진단기준에 대해 알아보도록 하겠습니다.

1) PTSD의 증상, 침습증상, 부정적 기분, 해리증상, 각성증상 등이 나타납니다.

2) 장애의 기간이 외상 노출 후 3일에서 1달 이내입니다.

3) 장애가 임상적으로 심각한 고통이나 사회, 직업, 기능적 영역에서 장애를 야기합니다.

 외상 후스트레스 장애와 급성스트레스장애의 진단기준의 차이는 외상 노출 후 장애기간이며 1달 이내일 경우 급성스트레스장애, 1달 이상일 경우를 외상 후스트레스장애라고 진단합니다.

9. 적응장애 

 적응장애의 DSM-5 진단기준에 대해 알아보도록 하겠습니다.

1) 정성적 또는 행동적 증상이 확인 가능한 스트레스들에 대한 반응으로 발생합니다.

2) 스트레스가 시작된 후 3개월 이내에 나타납니다.

3) 통상적으로 기대되는 정도보다 훨씬 심각한 고통과 사회, 직업, 기능적 영역에서 심각한 장애를 초래합니다.

4) 스트레스와 관련된 장애가 다른 정신장재 진단기준을 만족하지 않아야 합니다.

5) 이전에 존재하던 정신장애의 악화소견이 아니어야 합니다.

6) 스트레스가 종결되면 증상은 그 종결 후 6개월 이상 지속되지 않습니다.

 적응장애 치료는 단기 정신치료, 인지치료, 유사한 경험을 한 사람들끼리 공유하는 집단치료가 있습니다. 

10.  저장장애

 저장장애 DSM-5 진단기준에 대해 알아보겠습니다.

1) 실체 가치와 상관없이 지속적으로 소유물을 버리거나 나누는 데 어려움이 있습니다.

2) 이러한 어려움은 물건을 보존하려는 욕구와 동시에 물건을 버리는 것과 관련된 고통에서 기인됩니다.

3) 실생활 공간에 소유물을 혼잡하게 쌓아두고 축적시키며 소유물의 사용의도를 저해합니다.

4) 저장은 현저한 고통을 주고 개인의 사회, 직업, 기능적 장애를 유발합니다.

5) 다른 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 합니다.

 저장장애는 11-15세에 초발하며, 나이 들수록 기능적 임상적 문제를 유발합니다. 치료는 환자의 잘못된 인지를 교정하기 위한 인지행동치료를 합니다.