조현병 및 스펙트럼 장애: 원인 종류 진단 치료 전략 안내서

정신건강의학과 Chapter 10. 조현병, 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애에 대해 살펴보겠습니다. 조현병(정신분열병), 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애, 망상장애, 조현정동장애, 단기정신병적 장애와 조현양상 장애 비교, 산후 우울, 산후 정신병에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

[목차]

1. 조현병(정신분열병)

2. 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애: 망상장애, 조현정동장애, 단기정신병적 장애, 산후우울, 산후정신병

2-1. 망상장애

2-2. 조현정동장애

2-3. 단기정신병적 장애와 저현양성장애

2-4. 산후정신병

 

1. 조현병(정신분열병, Schizophrenia)

전세계적으로 조현병의 평생유병률은 1%로 흔한 정신병의 하나입니다. 발병률이 가장 높은 연령층은 젊은 층으로 다소 일찍 발병하며 여자에 비해 치료반응과 예후가 좋은 편입니다. 

 조현병의 원인은 유전적 요인, 도파민 과다분비 또는 수용체 증가로 도파민 활동 과잉상태, 대뇌 구조 이상, 신경회로의 이상 등의 다양한 요인들이 복합적으로 작용하는 것으로 알려져 있습니다. 

 임상양상은 크게 양성증상과 음성증상으로 구분할 수 있습니다. 양성 증상은 정신기능의 왜곡이나 과도한 것으로도파민계 과활성화로 인해 나타납니다. 망상, 환각, 괴이하거나 혼란한 행동, 지리멸렬한 사고장애가 이에 해당하며 항정신병 약물에 더 잘 반응하고 예후가 좋습니다. 음성증상은 정상 정신기능들의 소실 및 결핍으로 뇌 생화학요인보다는 뇌 구조 이상으로 나타납니다. 무언어, 감정둔마, 무쾌감증, 무의욕증, 사회적 위축, 운동지체, 사고차단이 이에 해당하며 예후가 나쁘고 약물 반응을 잘하지 않으며 만성화와 관련된 증상들이 이에 해당합니다. 양성증상과 음성증상의 구분을 한눈에 비교하기 위한 표는 아래와 같습니다. 

조현병의 양성증상과 음성증상

 조현병의 진단기준은 DSM-5 기준에 따라 다음 증상 중 둘 이상이 1개월의 기간 동안의 상당 부분의 시간에 존재하고, 이들 중 최소한 하나는 1) 또는 2) 또는 3)이어야 합니다.

1) 망상 2) 환각 3) 와해된 언어(ex. 빈번한 탈선 혹은 지리멸렬)

4) 극도로 와해된 또는 긴장성 행동

5) 음성증상(감정적 둔마, 무언증 혹은 무의욕증)

장애 발생 이후 상당기가 동안 일, 대인관계, 자기 돌봄 등의 영역에서 발병 이전보다 수준이 저하되고 질병의 계속적 징후가 최소 6개월 이상이어야 합니다. 그리고 다른 원인과 진단이 배제된 상태이어야 합니다.

 조현병 치료의 핵심 치료 목표는 정신증상 조절, 재발 방지, 사회 및 직업 기능 유지이며 가장 효과적이고 중요한 방법은 항정신병 약물의 투여 입니다. 이때 정신사회적 중재 병행 시 효과는 높아집니다. 급성기 시 입원치료가 필요한 경우는 폭력 및 자살/타해 위험성, 병식 없어 약물 복용 안 할 때입니다. 급성기 치료의 일차목표는 환청과 망상 등의 정신증상 완화이며 첫 삽화는 항정신병 약물 치료에 잘 반응합니다. 따라서 급성기 환자에서 만성 환자보다 많은 용량을 사용하며 적절한 치료효과 볼 때까지 늘리는 것이 전략입니다. 안정기 및 유지치료 시 약물치료 후 증상소실 이후에도 치료 중단 시 5년 내 재발 80%에 해당하므로 초발 조현병 증상 소실 후 최소 1-2년 정도 유지치료 권유합니다. 재발 및 재입원을 낮추는 방법으로 장기작용 주사제를 사용하며 비정형 항정신병 약제 리스페리돈, 팔리페리돈, 아리피프라졸을 2-4주에 한 번 근주 합니다.

 조현병의 치료 약물은 정형 항정신병 약물과 비정형 항정신병 약물이 있습니다. 정형 항정신병 약물의 아래표로 정리할 수 있습니다.

정형 항정신병약물 종류

 정형 항정신병 약물의 부작용은 파킨슨 증후군, 정좌불능, 급성 근긴장 이상증과 같은 추체외로증상이 있습니다. 반복적으로 발생하는 불의수적 운동인 지연성 운동장애가 있으며 발생 시 clozapine으로 약물을 교체합니다. 비정형 항정신병 약물로 clozapine, Quetiapine, Olanzapine, Risperidone, Ariprprazole, ziprasidone이 있습니다. Clozapine은 지연성 운동장애 시 사용가능한 약물로 1-2% 정도에서 무과립구증 발생 위험이 있을 수 있으므로 정기적 혈액검사가 필요합니다. Quetipine은 Clozapine과 약리작용은 비슷하고 무과립구증 부작용은 없습니다. Olanzapine과 Risperidone은 조현병의 음성 증상에 효과적이며 Aripiprazole과 Ziprasidone은 체중 증가 부작용이 없어서 비만환자에게 많이 사용이 됩니다. 

 조현병의 약물치료 외 다각적 치료법에 사례관리라 하여 질병의 관리, 사회 지지체계의 확보, 직업 재활 등 포과절인 관리와 치료를 지속적으로 제공하여 환자의 재활 및 사회복귀를 돕는 치료방법이 있으며 전기경련치료로 긴장형 조현병 환자나 심한 정동장애가 동반된 경우 약물치료와 병용을 고려합니다.

2. 조현병 스펙트럼 및 기타 정신병적 장애: 망상장애, 조현정동장애, 조현양상장애, 단기정신병적 장애, 산후정신병

2-1.  망상장애(Delusional disorder)

 망상장애의 방어기제로 부정, 반동형성, 투사가 있습니다. 부정은 개인이 현실적인 사실을 인지하지 않거나 인정하지 않음으로써 불편한 현실을 회피하려는 방어 메커니즘입니다. 반동형성은 개인이 불쾌한 감정이나 욕망을 반대되는 감정이나 욕망으로 바꾸는 방어 메커니즘으로 환자가 자신의 내적충돌과 불안을 줄이기 위해 그 반대의 감정을 나태낼 수 있습니다. 투사는 개인이 자신의 불안, 욕망, 감정을 다른 사람이나 대상에게 덮어씌우는 방어 메커니즘으로 자신의 감정을 다른 대상에게 돌려놓음으로써 불안을 줄이려고 합니다. 

 망상장애의 진단 기준은 DSM-5 기준은 다음과 같습니다.

1) 괴의하지 않은 망상이 최소한 1개월 이상

2) 조현병의 진단기준 중 망상 외 환각/와해된 언어 등의 기준에 해당하지 않음

3) 망상이나 이로 인한 것 외에 전반적 기능저하 및 이상행동 없음

4) 만일 기분삽화가 함께 존재한다면 그 기분장애 총기간은 망상장애 기간에 비해 짧아야 함

5) 물질이나 의학적 상태의 생리적 영향에 의한 것이 아니어야 함

 망상장애 임상유형으로 색정형, 질투형, 신체형, 과대형, 피해형, 혼합형 등이 다양합니다. 이 중 색정형은 어떤 사람이 자신과 사랑에 빠졌다는 망상이고 신체형은 신체적 결합이나 일부 부위가 잘못되었다는 망상으로 몸에서 나쁜 냄새가 난다고 하는 게 가장 흔합니다. 

 망상장애의 치료는 망상에 대해 비판, 동조해서는 안됩니다. 대신 불안을 제거해 주고 이해하려는 태도를 가져야 합니다. 약물적 치료로 항정신병 약물을 사용하며 지프라시돈이 가장 대표적인 치료제입니다. 

 

2-2. 조현정동장애

 조현정동장애는 조현병 진단 기준에 부합되는 주요 증상과 기분 장애 증상이 상당기간 동시에 나타나는 질환을 의미하는 것으로 일정기간 조현병 혹은 기분장애 증상만 단독으로 나타나는 기간도 존재합니다.

 진단은 조현병 기간 동안 조현병 진단기준 A. 와 동시에 주요 기분 삽화가 있어야 합니다.  평생 유병기간 동안 주요기분 삽화 없이 존재하는 2주 이상의 망상이나 환각이 있어야 하며 주요기분 삽화가 병의 전체 지속 기간의 대부분 동안 존재해야 합니다. 마지막으로 장애가 물질이나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니어야 합니다.

 조현정동장애 치료는 항우울제 또는 항조증제 우선적으로 사용하며 항정신병약은 보조적으로 사용합니다.

 

2-3. 단기정신병적 장애(Brief psychotic disorder)와 조현양상 장애(Schizophreniform disorder)

 단기정신병적 장애는 조현병 유사증상이 1개월 이내, 조현양상장애는 조현병 유사증상이 1개월 이상~6개월 이내일 때로 정의합니다. 조현병 유사증상이 6개월 이상일 경우를 조현병이라는 것을 통해 세 질환을 유병기간에 따라 구분할 수 있어야 합니다. 단기정신병적 장애는 단기간 입원을 통해 항정신병약물과 벤조디아제핀계 약물로 치료하며 일반적으로 양호한 예후를 보입니다. 

 

2-4. 산후 우울

 산후 우울에는 산후 우울감(Postpartum blues), 산후 우울증(Postpartum depression), 산후 정신병(Postpartum psychosis)이 있습니다.

 산후 우울감은 분만한 여성의 30-75%가 경험하는 흔한 증상으로 분만 후 수일 내 발생합니다. 우울감, 과민, 기분, 잦은 눈물, 불안, 수면 및 식욕 장애 등의 증상을 보이나 2주 이상 지속되지 않습니다. 치료는 대부분 자연스럽게 회복되므로 치료를 필요로 하는 경우는 드뭅니다. 약 25% 정도에서 산후 우울증으로 이행할 수 있으므로 2주 이상 지속되거나 재발성 기분장애의 병력이 있는 산모에게선 정서적 지지를 통한 주의 깊은 관찰이 필요합니다.

 산후 정신병은 출산과 시간적 연관성이 있으면서 산모의 극심한 우울과 망상을 특징으로 하는 정신병적 장애를 말합니다. 증상은 대개 출산 2-3주 후 심각한 정신병의 경우 임신기 동안에도 증상이 나타나며 초기 증상으로 불면, 피로, 과민성을 보이다가 후기에 감정의 급변, 울음, 착란, 아기의 상태에 대한 강박적 사고, 자신이 아기를 사랑하지 않는 것이 아닌지 또는 자신이 아기를 해치지 않을까 하는 강박관념 등, 심하면 아이가 죽었거나 불구가 아닐까 하는 망상, 출산 및 결혼 자체를 부인하는 망상, 과대망상, 성도착 행동, 환각 등이 나타나게 됩니다. 

 산후 정신병의 진단은 출산 후 30일 이내에 발생하며 과거 조현병이나 기분 정동장애가 있었으면 그 병의 재발로 생각하며 산후 우울기분과 감별해야 하며 산후 우울기분은 단지 수일 기간만 지속되었다가 없어집니다. 

 산후 정신병의 치료는 정신과적 응급으로 판단하고 응급치료를 해야 하며 자살가능성이 있으면 입원이 필요합니다. 증상에 따라 항우울제, Lithium, 항정신병 약물(퀘티아핀, 팔리페리돈 등)을 단독 또는 병용 투여합니다. 

산후 우울감, 산후우울증, 산후정신병 비교 표