인지 기능 손상의 치료와 관리: 섬망, 치매, 그리고 경도 인지장애

정신건강의학과 Chapter 08. 신경인지장애에 대해 살펴보겠습니다. 신경인지장애에서 섬망, 치매의 분류, 치매의 치료, 일과성 전체 기억상실, 경도 인지장애에 대해 알아보겠습니다. 

[목차]

1. 섬망

2. 치매의 분류

3. 치매의 치료

4. 일과성 전체 기억상실

5. 경도 인지장애

1. 섬망(Derilium)

 섬망은 신체적 원인에 의해 단기간에 걸쳐 나타나는 의식 및 전반적 인지기능의 저하로 정의하며 주로 노인 환자가 수술 등을 해서 입원 중인데 며칠 뒤 헛소리하고 가족 못 알아보는 증상을 호소합니다.  원인으로 전신감염, 수술 후 상태, 대사 장애, 저산소증 등 다양하며 최근 알코올, 벤조디아제핀계 약물 등의 금단증세로 섬망이 빈번해지고 있습니다.  주증상은 지남력이 감퇴하여 의식이 흐릿해지며 인지기능 장애 발생하고, 주로 외부 자극이 줄어드는 밤에 악화됩니다. 

 진단 기준은  집중력 장애, 인식능력의 장애를 보이며 장애가 수 시간에서 수일에 걸쳐 발생하고 하루 중에서 집중력, 인식능력의 변화가 나타나는 것으로 합니다. 

 치료의 원칙은 섬망 유발 가능성 있는 원인을 교정하는 것이고 환경적으로 평온 유지 및 적절한 자극이 필요합니다. 밤에도 약한 실내등 켜두고 환자가 밤낮, 날짜, 장소, 상황 등을 알 수 있도록 시계나 달력 등을 환경 내 설치해 두며 환자가 잘 알고 친한 사람이 24시간 곁에 있어주어야 합니다. 약물치료는 정신병 상태와 불면증에 초점을 맞추며 환자가 심하게 흥분하였을 때 항정신병 약물로 할로페리돌을 1시간마다 반복하여 근주 할 수 있으며 비정형 항정신병 약물로 올란자핀, 퀘티아핀 등도 고려가능 합니다.

2. 치매의 분류

 치매는 정상적으로 생활해오던 사람이 후천적으로 다양한 원인으로 기억, 언어, 판단력 등의 여러 영역의 인지기능이 떨어져서 일상생활에 상당한 지장이 나타나는 상태로 감별해야 할 진단으로 기억장애, 섬망, 경도인지장애가 있습니다. 치매는 기억장애를 포함한 전반적인 인지기능 장애가 나타나며 치매와 섬망과의 차이는 치매는 의식장애 없이 지속적이며 만성적으로 증상이 나타납니다. 경도 인지장애는 인지기능 장애가 일상활동에 영향을 미칠 정도로 심하지 않은 상태로 1년에 10-15% 정도 알츠하이머병으로 진행합니다.

 치매의 종류로 알츠하이머 치매, 혈관성 치매, 퇴해성 신경질환(전두측두엽 치매, 파킨슨병에 의한 치매, 루이소체 치매) 등이 있습니다.

 알츠하이머 치매는 대개 수년 전부터 기억장애가 발생했고 대뇌피질 위축이 관찰되며 낮은 MMSE 점수를 보이는 노인이 병원을 찾아보며 가장 흔한 치매 원인 질환입니다. 아세틸콜린계 신경세포가 선택적으로 상실되어 아세틸콜린과 노르아세틸콜린의 감소 확인되며 전두엽과 측두엽의 대뇌 피질의 광범위한 위축이 MRI-CT상에서 확인가능합니다. Senile plque라고 하여 beta-amlyoid peptid 침착이 된 노인성 반점 및 신경섬유뭉치(Neurofibrillary tangle)의 병리적 소견이 관찰됩니다.

Senilae plaque, Tangle

 이는 세포 내 칼슘농도가 증가되어 tau 단백질의 인산화를 활성화 시켜 세포사를 초래합니다. 임상양상으로 서서히, 경과는 일정하게 점진적으로 진행하여 초기에는 기억장애가 유일한 증세이거나 또는 인격변화가 나타납니다. 이후 중간기에는 갖가지 지각장애가 두드러지며 인격에 명확한 영향을 주고 후기에는 의사소통이 불가능 해지며 주의력 결여, 지적 능력 상실 및 기억력, 판단력, 추상적 사고 장애가 생깁니다. 이에 대한 진단은 간이형 정신상태검사(MMSE)로 합니다.

 혈관성 치매는 고혈압성 뇌혈관장애, 동맥경화 등 혈관장애에 의한 뇌손상으로 생기는 인지장애로 조기 원인 치료 및 위험인자 에방으로 발병을 줄이고 진행을 더디게 할 수 있습니다. 흔한 원인으로 동맥성 고혈압이 있으며 반복되는 뇌졸중으로 뇌의 여러 부위에 경색이 인지기능 저하에 기여할 수 있습니다. 이외에 당뇨병, 고지질혈증, 흡연, 비만 등이 원인이 될 수 있습니다. 임상양상은 알츠하이머 치매와의 차이로 증상이 갑자기 나타나 계단식으로 악화되며 증상은 국소 신경학적 징후를 보이며 진단은 뇌단층촬영, 뇌 MRI 소견을 통해 뇌출혈, 뇌경색이 확인될 수 있습니다. 

 전두측두엽 치매(Frontotemproal dementia)는 전두엽, 측두엽 부위에 국소적 위축을 보이며 임상적으로 사회, 행동, 언어 기능의 점진적 퇴행을 보입니다. 다음 임상 유형을 모두 포괄하는 개념으로 1) 행동변형 전두측두엽치매는 행동 탈억제/ 충동성을 보이는 것이 특징입니다. 2) 의미치매는 측두엽변형 전두측두엽치매라고도 불리며 말을 유창하게 하지만 언어 이해/표현에 영향을 주는 어휘력이 점진적 손상을 받아 '염소'를 개라고 하거나 동물이라고 통칭해버리는 의미착어증을 보입니다.

 파킨슨병에 의한 치매는 선조체와 흑질의 퇴행성 병변에 의한 치매로 도파민이 결핍된 상태입니다.

 루이소체 치매는 루이소체의 주성분은 alpha-synucein으로 세포 내에서 잘못 접히고 응집이 되면서 세포 밖으로 분비되어 인접한 신경세포와 아교세포로 전달되어 단백질의 비정상적 응집과 주변 세포의 사멸을 야기합니다. 특징적인 임상양상으로 발 끌기, 근육 강직, 운동 지연 등의 파킨슨 증상과 갑작스로운 환시가 반복되고 명료한 의식과 혼동이 반복되며 REM 수면행동 장애가 동반됩니다. 

Normal, Alzheimer's, Lewy body dementia 비교

끝으로 치매와 가성치매의 비교하는 표와 알츠하이머 치매와 혈관 치매를 비교하는 표를 보면서  정리하도록 하겠습니다.

치매와 우울증으로 인한 가성치매 감별표

알츠하이머 치매와 혈관 치매 감별표

3. 치매의 치료

 치매의 치료는 가역적 원인이 있을 경우 찾아 내어 교정해 주는 것이 가장 우선적이며 중요합니다. 

 알츠하이머 치매의 경우 Cholinesterase 억제제로 도네페질, 리바스티그민, 갈란타민을 사용하거나 NDMA receptor antagonist인 메만틴을 사용합니다.  NMDA 수용체는 글루타메이트라는 신경전달물질에 반응하여 뇌세포의 활성화됩니다. 하지만 치매의 경우 글루타메이드가 과도하게 분비되어 NMDA 수용체가 과도하게 활성화되어 뇌세포에 손상을 주게 되는데 메만틴을 통해 이를 억제시켜 뇌를 보호할 뿐 아니라 뇌의 기능을 개선하여 학습과 기억 능력을 향상하는데 도움을 줍니다. 

 혈관성 치매의 경우 Cholinesterase 억제제, 항혈소판제, 메만틴으로 치료합니다.

 루이소체 치매의 경우 퀘티아핀으로 치료하며 만약 안 들을 경우 클로자핀 사용 가능합니다.

4. 일과성 전체 기억상실(일시적 전반적 기억장애, 일과성 건망증)

 일과성 전체 기억상실은 갑자기 전향 및 후향기억상실이 발생했다가 24시간 이내에 서서히 회복되는 신경학적 증후군을 말합니다. 

5. 경도 인지장애(Mild Congitive impairment, MCI)

 경도 인지장애는 치매 또는 섬망의 진단을 받을 만큼 심하진 않으나, 기억의 손상, 학습 곤란에 의해 특징이 나타나고 장기 직무에 대한 집중능력 감사로 정의합니다. 양상은 인지장애의 초기에는 주로 자신만 인지장애를 느끼고 주위 사람들은 눈치 채지 못하다가 증상이 더 진행되어 가족이나 가까운 사람들이 알아차릴 수 있을 정도로 진행됩니다. 경도 인지장애의 아형으로 기억성 경도 인지장애(Amnestic MCI)가 있습니다. 기억장애가 있긴 하지만 일상생활 유지기능은 정상인 경우로 매년 10-15%가 알츠하이머 치매로 이행합니다. 진단은 기억저하에 대한 불편 호소를 환자 또는 보호자가 주로 제시하며 검사상 객관적인 기억력의 장애가 있지만 일상생활기능은 정상이거나 약간 저하만 확인되어 치매의 진단기준에는 해당하지 않을 경우를 기억성 경도 인지장애라고 합니다. 

경도인지장애