주요 우울장애, 기분장애, 양극성 장애의 이해: 증상, 진단, 치료법

정신건강의학과 Chapter 11. 기분 장애에 대해 살펴보겠습니다. 주요 우울삽화 및 주요 우울장애, 월경 전 불쾌장애, 기분장애의 감별, 조증삽화와 양극성 장애에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

[목차]

1. 주요우울삽화 및 주요 우울장애

2. 월경 전 불쾌장애

3. 기분장애의 감별

4. 조증삽화와 양극성장애

1. 주요 우울삽화 및 주요 우울장애

 주요 우울장애의 DSM-5에 따른 진단 기준은 다음과 같습니다.

(1) 다음 증상 중 5가지 이상이 2주 연속으로 발생하고 1)과 2) 중 한 가지는 필수적으로 나타나야 합니다.

1) 거의 하루 종일 우울한 기분

2) 현저히 감소된 삶에 대한 흥미

3) 체중 변화(감소나 증가)

4) 수면 변화(불면이나 과수면)

5) 정신운동 초조 또는 지연

6) 피로 또는 에너지 상실

7) 무가치감 및 과도한 죄책감

8) 사고 및 집중능력 감퇴, 결정곤란

9) 반복적인 죽음에 대한 생각

 (2) 증상이 사회, 직업, 기능적 영역에 손상이 있어야 합니다.

 (3) 물질이나 다른 의학적 상태에 의한 것이 아니어야 합니다.

 (4) 다른 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않아야 합니다.

 (5) 조증이나 경조증삽화가 없어야 합니다.

주요우울장애

 우울장애의 특정형으로 혼재성 양상 동반, 멜랑콜리아 양상 동반, 비전형적 양상 동반, 정신병적 양상 동반 등이 있습니다. 혼재성 양상 동반의 특징으로 빈번한 조증 또는 경조증 증상을 보입니다. 멜랑콜리아 양상 동반의 특징은 거의 모든 활동에서 즐거운 상실 및 반응이 결여되어 있으며 현저한 낙담, 절망, 시무룩함, 공허감 등 질적으로 뚜렷한 우울감을 보입니다. 보통 아침에 악화되는 양상을 보이며 현저한 정신운동 초조 또는 지연과 뚜렷한 식욕부진이나 체중감소, 과도하거나 부적절한 죄책감을 보입니다. 비전형적 양상 동반의 경우 긍정사건에 반응해 기분이 좋아지고, 체중과 식욕이 증가하며 과수면을 보입니다. 팔다리 마비감을 동반되며 인간관계에 있어 오랫동안 지속되는 거절민감성으로 인한 장애에 해당합니다. 정신병적 양상 동반의 특징은 망상 또는 환각이 존재합니다. 

우울장애의 특정형

 우울장애는 정상 애도반응(Bereavement)과 감별이 필요합니다. 정상 애도반응은 상실에 대한 반응의 일부로 주요 우울장애의 특징에 해당하는 슬픈 감정과 식욕감소, 체중감소 등을 나타내지만 이러한 우울감은 정상으로 간주합니다. 정상적인 애도반응은 치료하지 않으며 점차 시간이 흐르면서 상실에 적응을 하기 때문입니다. 하지만 애도반응도 그 정도에 따라 병적 애도반응 증상으로 나타날 수 있습니다. 전형적 병적 애도반응 증상은 1) 그 사람이 사망할 때 자신이 어떤 행동을 하였거나 하지 않은 것에 대한 죄책감 이외의 죄책감 2) 자신이 사망자와 함께 죽어야 한다고 느끼거나 차라리 자신이 죽었으면 좋았을 걸 하는 생각 이외의 죽음에 대한 생각 3) 무가치함에 대한 심한 집착 4) 현저한 정신운동지연 5) 지속되고 현저한 기능 수행장애 6) 죽은 사람의 목소리를 듣거나 죽은 사람의 모습을 보는 것 이외의 환각적 경험이 이에 해당합니다. 

 다음으로 우울장애에 대한 치료에 대해 살펴보겠습니다. 증상이 심하거나 자살 또는 타살의 위험이 높은 경우, 내과적 병발 질환이 있을 때, ECT시 간호가 어려운 경우에는 입원 치료가 필요합니다. 정신치료 및 및 심리사회적 치료로 인지행동치료가 있으면 약물치료로는 1차 치료제로 SSRI를 투여한 후 효과가 없다면 삼환계 항우울제나 MAO 억제제를 선택하여 사용합니다. 만약 SSRI 투여 시 성기능 부작용 시 부프로피온을 추가할 수 있습니다. 심각한 자살 위험상황이나 노인이나 임산부 등 약물치료가 곤란한 경우나 긴장형 조현병 환자나 난치성 조현병의 경우 전기충격요법(전기자극치료, ECT)을 할 수 있으며 그 외에도 경두개 자기 자극술(TMS)을 고려할 수 있습니다. 

2. 월경 전 불쾌장애(Premenstrual dysphoric disorder PDD)

 월경전 불쾌장애는 월경 전증후군(PMS)과 유사하나 특히 우울감, 흥미 감소, 불안 등의 기분증상이 일상생활에 심각한 기능저하를 초래할 정도에 이른 것을 말합니다. 

 임상양상으로 월경 중에 나타나는 우울, 심한 감정변동, 불안, 흥미감퇴, 주의집중장애, 식습관변화, 수면장애, 두통, 유방통, 부종 등이 있으며 배란 직후 시작하여 점점 심해져 월경 시작 전에 최고조에 달하고 난포기에 사라집니다. 즉, 월경 직전에 증상이 발현되고 월경 직후 또는 직후에는 완화되는 양상을 보입니다.

 치료는 약물치료로 항우울제로 SSRI를 주로 사용합니다.

3.  기분장애의 감별

기분장애의 감별

 기분장애에서 감별해야 하는 질환은 기분저하장애, 순환성기분장애, 조증삽화와 양극성 장애가 있습니다.

 먼저 기분저하 장애는 기분부전장애, 지속적 우울장애, 감정부전장애, 기분부전증이라고 다양하게 불리는 장애로 DSM-5 진단기준에 따르면 최소 2년 이상, 거의 매일, 하루 종일 지속되는 우울한 기분으로 우울한 동안 다음 증상 중 2가지 이상이 발현이 되어야 합니다.

1) 식욕 감소/ 증가 2) 불면/과수면 3) 낮은 에너지/피로 4) 낮은 자존감 5) 집중력 저하 6) 무망감

그리고 2년 동안 하루 종일 우울한 증상이 없는 기간이 2달 이상이어서는 안 되며 주요 우울장애의 진단기준이 2년 이상 지속적으로 존재할 수 있습니다. 조증 또는 경조증 삽화가 없어야 하며 순환성 장애를 만족하지 않아야 합니다. 다른 정신병적 장애로 더 잘 설명되지 않아야 하고 증상이 물질에 대한 직접적 효과 또는 다른 의학적 상태 때문이 아니어야 합니다. 또 증상이 사회, 직업 또한 중요 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 유발해야 합니다.

 기분저하 장애의 치료는 항우울제 사용하며 이때 조증 유발하지 않도록 조심해야 하고 우울증 환자의 일주기 리듬을 회복을 위한 약으로 아고켈라틴을 사용합니다. 

 다음으로 순환기분장애는 순환성 장애라고도 불리며 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다.

최소 2년 이상 경조증 삽화 해당 않는 많은 경조증 증상과 주요 우울삽화 기준 충족않는 많은 우울증상을 보이며 최소 2년간 경조중과 우울 기간이 그 긴의 반 이앗잉고 한 번에 2개월 이상 증상 없이 지낸적이 없어야 합니다.

 순환기분장애 치료는 항조증약물인 리튬을 우선적으로 사용하며 카바마제핀이나 발프로산 등도 효과적입니다.

4. 조증삽화와 양극성 장애

 1형 양극성 장애는 조증삽화에 한 번이라도 해당하는 경우에 진단하며 2형 양극성 장애는 한 번 이상의 주요우울삽화 와 조증삽화에 해당 않는 경조증 삽화가 있을 경우 진단합니다.

 경조증삽화는 사회적, 기능적 기능의 손상을 일으키거나 입원이  필요할 정도로 심각하지 않습니다. 만약 정신병적 양상을 보인다면 이는 경조증 삽화가 아닌 조증삽화입니다. 

양극성 장애

 경조증삽화의 DSM-5 진단기준은 비정상적으로 지속적이고 고양된, 팽창적인 기분과 비정상적으로 증가된 활동과 에너지가 적어도 4일 이상 연속으로 거의 하루 내내 나타납니다. 기분장애 및 증가된 에너지 활동을 보이는 기간 동안 다음 증상 중 3가지 이상이 지속되어야 합니다.

1) 팽창된 자존심과 과대성 2) 감소된 수면 욕구 3) 말 많아짐 4) 사고 비약과 생각이 쏟아져 나오는 느낌 5) 주의 산만함 6) 목적지향 활동의 증가 또는 정신운동흥분 7) 고통스러운 결과가 초래될 가능성이 높은 활동에 과도하게 몰두

 위 조건을 만족하는  경조증 삽화가 한 번 이상 반복되고 임상적으로 한 번 이상의 주요 우울증 삽화가 반복된다면 이는 2형 양극성 장애로 진단합니다.

 조증삽화의 DSM-5 진단 기준은 비상적으로 들뜨거나, 의기양양하거나, 과민한 기분, 그리고 목표 지향적 활동가 에너지 증가가 일주일간 거의 매일, 하루 중 대부분 지속되는 분명한 기간이 있습니다. 다음 증상 중 세 가지 이상이 의미 있는 정도로 나타나고 통상적 행동과 두드러진 차이를 나타냅니다.

1) 팽창된 자존심과 과대성 2) 감소된 수면욕구 3) 평소보다 말이 많아지고 계속 말해야 할 것 같은 압박감 4) 사고의 비약 또는 생각이 쏟아져 나오는 경험 5) 주의 산만함 6) 목적지향적 활동의 증가 7)  고통스러운 결과가 초래될 가능성이 높은 활동에 과도하게 몰두

 그리고 사회적, 직업적 기능에 현저한 장애를 일으킬 정도로 심각해야 하는 것이 경조증 삽화와의 큰 차이점으로 물질과 신체질환 때문이 아니어야 합니다. 위의 조증삽화를 만족 시 1형 양극성 장애로 진단합니다.

 양극성 장애의 약물치료는 급성 조증과 유지치료에 유용한 리튬과 항경련제(발프로산)가 있으며 항경련제 중 라모트리진은 조증보다는 우울증의 예방효과를 가집니다. 제2세대 항정신병 약물인 리스페리돈은 급성조증과 수면에 효과적이며 올란자핀과 퀘티아핀, 아리피프라졸 등은 유지치료에 유용합니다. 급성기 조증 증상 완화 위해서는 강력한 진정제가 필요하므로 보통 리튬 치료를 시작하면서 동시에 항정신병 약물로 조증 억제하는 방식으로 접근합니다. 만약 치료효과를 보이지 않을 경우 리튬과 항경련제의 병용과 둘 이상의 항경련제를 병용을 시도하고 그럼에도 심한 조증 때문에 자기 또는 타인에 대한 위험이 높다면 전기경련요법을 시행합니다.