분만 후 출혈 정의, 원인 및 치료: 자궁이완증부터 양수색전증까지

산부인과 19-2. 분만 후 출혈에 대해 살펴보겠습니다. 

[목차]

1. 산후출혈 정의

2. 산후출혈 원인

1. 산후 출혈

 분만 3기가 완료된 후 질식분만 후 500mL 이상, 제왕절개 분만 후 1,000mL 이상의 출혈을 보이는 것을 말합니다. 산후 출혈은 Immediate/Delayed postpartum hemorrhage으로 구분할 수 있습니다.

 Immediate postpartum hemorrhage는 태반 만출 시부터 24시간 이내에 500mL 이상의 출혈을 보이는 것으로 자궁이완증, 자궁내번증, 잔류태반, 산도열상, 산욕기 혈종에 의해 일어나게 됩니다.  

 Delayed postpartum hemorrhage는 분만 후 24시간 후부터 12주 사이에 발생한 출혈로 잔류태반, 태반부착부위 퇴축부전, 회음부 절개 부위 혈종에 의해 일어나게 됩니다.

2-1. 자궁이완증(자궁근육무력증, Uterine atony)

  자궁이완증은 분만 후 자궁 수축이 충분치 않아 많은 출혈을 일으키는 질환으로 자궁이 단단하게 수축하고 있지 않다면 자궁근육무력증을 먼저 의심해야 합니다. 질식 분만 후 질출혈이 지속되고, 복부검사에서 자궁바닥은 배꼽 위에서 물렁물렁하게 만져지면 자궁이완증을 의심합니다. 

 자궁이완증의 치료는 자궁저부마사지, 옥시토신, 에르고노빈 등의 자궁수축제를 투여하지만 고혈압 산모에게서는 금기입니다. 출혈이 계속될 경우 수액 및 수혈, 자궁수축제를 계속 주입하며 양손자궁압박하며 상태를 모니터링합니다. 그래도 안 되면 자궁절제술이나 출혈을 유발하는 혈관묶음술을 시행합니다.

양손자궁압박

2-2. 자궁내번증(자궁뒤집힘, Uterine inversion)

 자궁내번증은 태반분만 후 태반이 저절로 떨어지기 전 태반을 분리시키기 위해 무리하게 탯줄을 잡아당기는 경우로 태반이 분리되지 않는 상태에서 탯줄을 당기면 자궁저부가 딸려 나오다가 뒤집히게 됩니다.

 자궁내번증 진단은 자궁바닥이 만져지지 않다거나 자궁경부를 통해 단단한 적갈색종괴가 질 밖으로 보인다면 자궁내번증을 의심할 수 있습니다.

 자궁내번증의 치료는 즉시 치료하지 않으면 출혈과 Shock로 사망할 수 있습니다. 태반이 분리되어 있다면 도수 정복을 시행하고, 태반이 분리 안 되어 있다면 우선 출혈로 인한 저혈량 상태를 교정하고 자궁수축억제제로 자궁 이완시킵니다. 그 이후 태반을 제거하고 도수정복을 하게 됩니다. 

 자궁위치가 제대로 될 때까지는 리토드린을 계속 사용하며, 자궁위치가 제대로 돌아온 후에는 양손자궁압박, 옥시토신을 투여하며, 그래도 안 되면 개복술을 합니다.

자궁내번증

2-3. 잔류태반(Placental retention)

 잔류태반은 조기, 후기 산후출혈 모두 유발가능 하며 후기 산후출혈의 가장 흔한 원입니다. 초음파에서 고에코 덩이가 관찰이 되며 치료는 후기 산후출혈에서는 우선적으로 자궁수축제로 치료하는 것이 원칙이므로 옥시토신을 투여하고 덩이제거술을 시행합니다.

 잔류태반의 예방은 태반 만출 후 태반을 잘 살펴보아서 결손 된 부분이 있으면 자궁 내를 검사하여 태반 잔류조직을 제거합니다.

2-4. 태반 유착 부위 퇴축부전(Subinvolution of the placental bed)

 임신 후기에 태반이 자궁벽에 부착되는 과정에서 문제가 발생하여 태반이 출산 후에 충분히 퇴축되지 않는 상황을 의미하며 이로 인해 자궁벽이 출산 후에 충분히 수축되지 못하고 회복되지 않는 상태가 될 수 있습니다. 정상적인 태반 제거 과정은 출산 후 자궁벽 주변의 혈관들이 출혈을 줄이기 위해 수축하고 치유되지만 태반 유착 부위 퇴축부전의 경우, 이러한 과정이 제대로 일어나지 않아 출혈이 지속될 수 있습니다. 

 태반 유착 부위 퇴축부전의 치료는 옥시토신, 에르고노빈과 같은 자궁 수축제를 통해 합니다.

2-5. 산도열상(Birth canal injury)

 산도 열상의 진단은 질경 검사를 통해 눈으로 확인합니다. 출혈이 없더라도 난산 후에는 반드시 자궁경부를 관찰해야 하며, 치료는 열상의 정도에 따라 치료방침이 달라집니다. 

 2cm 이하의 열상은 빠르게 회복되므로 경과관찰하며, 2cm 이상의 열상은 즉시 봉합을 시행합니다.

2-6. 자궁파열(Uterine rupture)

 자궁파열은 과거 제왕절개술을 받은 산모가 다음 아이를 질식 분만 후 출혈이 있을 시 자궁파열을 의심할 수 있습니다.

 자궁파열 임상양상은 갑자기 칼로 벤 듯한 복부통증을 호소하며 이후 갑자기 편안해지고 자궁 수축이 지속이 됩니다. 진통이 갑자기 없어지면서 골반검사에서 태아 선진부가 만져지지 않습니다.

 자궁파열의 치료는 2개의 정맥 주사 경로를 확보 후 Crystalloid 용액을 주입하고, 신속한 수혈 및 탐색개복술을 합니다. 

2-7. 산욕기 혈종(Peurperal hematoma)

 산욕기 혈종의 위험인자로 초산부, 흡입분만이 있으며 진단은 심한 회음부 통증, 변색된 피부와 동반된 다양한 크기의 종괴가 발견됩니다. 치료를 절개 후 혈관 결찰술을 하며, 출혈량이 많을 때는 농축적혈구를 투여합니다.

2-8. 양수색전증

 양수색전증은 1시간 만에 질식분만 하는 등 급속 분만에서 호발 하며 급성 저산소증, 급성 저혈압 및 혈액응고장애를 전형적인 특징으로 하는 질환입니다. 

 양수색전증의 임상양상은 분만 직후 갑작스럽게 답답함, 호흡곤란, 경련, 실신, 저혈압, 맥박상승,  저산소증, PT/aPTT 증가, 섬유소원 감소 및 D-dimer 증가를 보입니다. 즉, 분만 직후 총체적인 난국이 벌어지면 양수색전증을 의심합니다.

 양수색전증의 치료는 원칙적으로 불가능하지만 즉시 소생술을 시행하여 기관 삽관, 심폐소생술, 보존적 치료를 진행합니다.