아기의 노란 피부: 신생아 황달의 원인 증상 치료와 예방

소아청소년학과총론 Chapter 13. 신생아 황달에 대해 다뤄보겠습니다. 신생아 황달에 Rh 부적합증, ABO 부적합증, 생리적 황달, 모유 황달, 핵황달, 신생아 담즙 정체증이 있습니다.

[목차]

1. 신생아 황달 총론

2. Rh 부적합증

3. ABO 부적합증

4. 생리적 황달

5. 모유 황달

6. 핵황달

7. 신생아 담즙 정체증

1. 신생아 황달 총론

 황달의 출현 시기를 잘 아는 것은 원인 감별에 중요한 단서가 됩니다. 따라서 다음 표를 잘 외워두도록 합니다. 

신생아 황달 시기별 원인

 빌리루빈 형태에 따른 원인을 분류하면 직접 빌리루빈을 증가시키는 원인으로 패혈증, 간염, 갑상샘저하, 담도폐쇄개 있으며 간접빌리루빈을 증가시키는 원인으로 모유, 생리적, ABO 부적합, 구성적혈구증이 있습니다. 황달의 임상양상은 얼굴에서 시작되어 빌리루빈 수치가 증가함에 따라 복부, 발까지 진행합니다. 신생아 활달의 감별진단을 위한 검사로 직접 빌리루빈 증가 시, 담도 폐쇄 가능성이 생각해 볼 수 있습니다. 혈액형, 쿰스 검사를 통해 Rh or ABO 혈액형 부적합으로 인한 면역 용혈 시 양성 반응이 확인됩니다. 치료는 위험군 별, 나이별 적용기준이 다르나 대략 빌리루빈이 15mg/dLl 이상이면 광선치료 시작하고, 20mg/dL 이상이면 교환수혈 시작하는 적응증입니다. 

2.  Rh 부적합증

 Rh 부적합증은 산모가 Rh(-)이고 태아는 Rh(+) 나타납니다. Rh 혈액군 Ab는 ABO 혈액군 Ab와 달리 대부분 IgG이며, 가장 흔한 것은 anti-D로 수혈, 유산, 출산 등에 의해 Rh(+) 혈액에 노출되어 생성이 됩니다. 임상양상으로 신생아 용혈성 빈혈이 나타나고 중증 황달과 태아 수종이 발생합니다. 검사소견으로 직접/간접 쿰스 검사에서 모두 양성으로 나타나며 빌리루빈 수치가 출생 후 급증하여 생후 6시간 내 최대가 됩니다. 합병증으로 옹혈로 간접 빌리루빈이 증가하면서 핵황달이 발생하여 조기에는 수유량 감소, 강직, 경련 등의 증상을 보입니다. 이를 예방하기 위해 항 D 면역글로불린(RhoGAM) 주사를 통해 산모가 Rh 항원에 감작되지 않도록 하며 GA 28-32주, 출생 시 총 2회 접종을 하게 됩니다.

3. ABO 부적합증

 ABO 부적합증은 대부분의 경우 산모는 O형, 아기가 A형 or B형일 때 발생합니다. 임상양상은 Rh 부적합증에 비해 증상은 경하고 24시간 내에 황달, 점차로 경함 빈혈소견 보입니다. 검사 소견으로 용혈 빈혈 소견 보이며 간접 쿰즈 검사에서만 양성소견 보입니다. 치료는 대부분의 경우 광선치료 필요하여 시행하게 됩니다. 

4. 생리적 황달(Physiologic jaundice)

  생리적 황달은 태아 적혈구가 성인 적혈구에 비해 수명이 짧아 생후 일정 기간 동안 적혈구 파괴가 일어나고 신생아의 간은 파괴되어 생성되는 빌리루빈의 포합에 미숙함이 원인이 되어 발생합니다. 생후 2-3일에 육안으로 관찰가능하며, 2-4일 사이에 최고치인 5-6mg/dL의 값으로 증가합니다. 7-14일에 자연소실되므로 특별한 조치 없이 경과관찰을 하게 됩니다. 다음과 같은 상황은 생리적 황달이 아닌 병적 황달의 가능성이 높은 경우로 자세한 평가가 필요한 경우입니다. 1) 생후 24-36시간 이내에 황달이 나타나는 경우 2) 혈청 빌리루빈 증가 속도가 5mg/dL일을 초과하는 경우 3) 만삭아에서 빌리루빈 12mg/dL 이상, 미숙아에서 10-14mg/dL 이상 4) 황달이 생후 10-14일 이상 지속되는 경우 5) 생후 시간과 관계없이 직접 빌리루빈 2mg/dL 이상입니다.

5. 모유황달(Breast milk jaundice)

 모유 황달은 조기 모유 황달과 후기 모유 황달이 있습니다. 조기 모유 활달은 생후 첫 주 이내에 나타나며 체중감소 외에 전신 상태는 양호한 편으로 모유수유가 충분히 않아 생긴 탈수 또는 칼로리 섭취 감소가 원인이 됩니다. 치료는 출생 후 되도록 빨리 모유수유를 시작하고 하루 10회 이상 모유 수유 횟수를 늘립니다. 후기 모유 황달은 명확히 원인이 밝혀지지 않았으나 모유에 함유된 glucuronidase가 원인이 되어 간접 빌리루빈이 직접 빌리루빈으로 전환되는 과정의 문제로 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 모유 수유 중인 만삭아의 2%에서 생후 4-7일째부터 간접빌리루빈이 증가하는 황달이 나타나며 생후 2-3주 정도에 빌리루빈 수치가 최고 10-30mg/dL까지 증가하게 됩니다. 치료는 교환수혈이 필요한 정도로 빌리루빈 수치가 높다면, 1-2일간 수유 중단을 권유할 수 있지만 심하지 않은 경우는 모유 수유하며 경과관찰하고 심한 경우 광선치료를 수행하면서 모유 수유를 지속합니다.

6. 핵황달(Kernicterus)

 간접빌리루빈이 뇌세포 내에 특히 기저핵에 침착되어 일어나는 신경증후군으로 간접빌리루빈은 지용성이라 뇌혈관장벽을 통과할 수 있기 때문에 신경학적 증상을 나타낼 수 있습니다. 빌리루빈의 농도가 만삭아의 경우 25mg/dL가 넘게 확인이 되며 초기 임상양상으로 기면, 식욕부진, 모로 반사 소실, 활동성의 저하, 건반사 감소이 확인됩니다. 치료목표는 핵황달의 위험이 있는 간접빌리루빈 농도에 도달하지 못하도록 예방하는 것으로 대략적으로 간접빌리루빈 15mg/dL일 경우 광선치료하여 빛 에너지를 흡수한 간접 빌리루빈이 광이성질화되어 포함되지 않고 담즙을 통해 배설되게 합니다. 교환수혈을 하며 광선치료 실패 시 간접빌리루빈 수치가 20mg/dL가 넘는 경우 교환수혈을 하며 빌리루빈 뇌종을 보이거나 정해진 수치보다 5mg/dL 이상 높으면 즉시 교환수혈을 실시합니다. 신경학적 징후가 동반된 핵황달의 경우 75% 이상이 사망하고, 생존아의 80%에서 불수의 근육 경련을 동반한 양측 무도 무정위 운동을 보입니다.

7. 신생아 담즙 정체증(Neonatal cholestasis)

 신생아 담즙 정체증은 생후 2주 이후의 신생아기에 지속적인 직접 고빌리루빈혈증을 일으키는 질환군을 의미하고 그 원인으로 신생아 간염, 간내 담도 형성 부전증, 간외 담도 폐쇄증이 있습니다. 간외 담도 폐쇄증(Extrahepatic biliary atresia)는 대개 생후 1주 이후에 황달이 나타나고 간접빌리루빈 증가가 아니므로 핵황달은 없습니다. 대개 간 비대로 인해 간경화증, 복수가 차 있고 비타민 K의 부족으로 인한 출혈양상을 보입니다. 가장 중요한 검사소견으로는 무담즙변, 회색대변, 진한 갈색 소변이 나타나면 신생아 담즙 정체증을 의심해보아야 하고 진단을 위한 혈액검사에서 직접빌리루빈의 상승, ALP/GGT 상승, AST/ALT 상승, 출혈시간 및 응고시간 연장이 확인됩니다. 영상 검사로 복부초음파와 간담도 신티그래피(테크니슘 99m-DISIDA)를 시행하여 진단에 도움을 줍니다. 치료는 담도 폐쇄증이 의심되는 환자는 탐색 개복술을 시행해야 하며, 담관 조영술을 시행하여 담관의 폐쇄 정도와 위치를 확인합니다. 그 후에 담도를 제거하고 소장을 직접 간에 연결하는 카사이 수술(Hepatic portoenterostomy)를 8주 이전에 시행 하여 수술 후 담즙 배출이 잘 되게 합니다. 카사이 수술의 단기간 장점은 담즙 배설을 도와주어 압력을 낮춰줌으로써 결국 간경화를 예방하며 간이식을 성공적으로 시행할 수 있는 나이까지 지내게 해 준다는 것입니다. 하지만 간외 담도 폐쇄 환아에서 카사이 수술 후에 오는 간경화 부작용은 국내 소아 간 이식의 가장 흔한 적응증에 해당합니다.

신생아 담즙 정체에 대한 감별 flow chart