소아과 신생아 질환의 이해: 종류, 증상, 치료, 예방 및 합병증

소아청소년학과총론 Chapter12. 신생아 질환에 대해 다뤄보도록 하겠습니다. 신생아 질환에는 신생아 호흡곤란 증후군, 신생아 일과성 빠른 호흡, 미숙아 동맥관 열림증, 태변흡인 증후군, 신생아 폐고혈압 지속증, 신생아 괴사장염, 신생아 패혈증, 신생아 발열, 저칼슘혈증이 있습니다.

[목차]

1. 신생아 호흡곤란 증후군

2. 신생아 일과성 빠른 호흡

3. 미숙아 동맥관열림증

4. 태변흡인 증후군

5. 신생아 폐고혈압지속증

6. 신생아 괴사 장염

7. 신생아 패혈증

8. 신생아 발열, 신생아 일과성 열, 탈수열

1. 신생아 호흡곤란 증후군(RDS)

 미숙아에서 주로 발생하며 신생아 사망 원인 중 가장 흔합니다. 폐 발달 미숙으로 폐표면활성제가 부족하여 폐포 허탈 및 무기폐가 발생합니다. 임신 주수가 짧을수록, 출생체중이 적을수록 발생빈도는 높아지며 미숙아, 분만 진행 전의 제왕절개, 신생아 가사, 미숙 남아, 당뇨 산모 출생아기, 급속 분만, 한랭 스트레스, 산모의 과거 RDS 출산력 등의 위험요인이 있습니다. 반대로 산모의 스테로이드 접종, 조기 양막파수, 임신 중독증, 산모의 고혈압, 만성 자궁 내 스트레스, 만성 자궁 태반 부전증, 자궁 내 발육부전, 부당경량아의 경우 빈도 감소시키는 요인에 해당합니다. 임상양상으로 호흡부전을 보이며 임상적으로 70회/분 이상의 빠른 호흡, 심한 가슴벽뒤당김 시에 정의하며 생리적으로 60% FiO2에서 PaO2 < 50mmHg, PaCO2 > 60mmHg, pH < 7.25에서 정의합니다. 출생 후 수 분 이내부터 호흡곤란, 청색증, 빈호흡, 코를 벌렁거림, 가슴벽뒤당김, 신음의 급성기 증상들이 시간 경과에 따라 더욱 심해지며 ABGA 시행 시 초기 호흡 산증 확인되지만 후기에 호흡/대사의 혼합형 산증을 보입니다. RDS 호전 후 일부에서는 기관지폐형성이상과 같은 만성폐질환으로 이환될 수 있습니다. 진단은 가슴 X선에서 폐포 허탈로 인한 과립상 음영(Diffuse granular density)과 Ground glass appearance 소견을 보이며 심한 경우 전폐야의 total white out 하게 보입니다. 감별진단으로 연쇄상구균에 의한 폐렴과 신생아 일과성 빠른 호흡이 있으며 치료는 기도를 통해 인공 폐표면활성제를 투여하고 산소 공급을 해주는 것이 가장 중요합니다. 산소 공급 시, 고농도 산소로 인한 미숙아망막증, 기관폐이형성증의 합병증 발생을 예방하기 위해서 PaO2는 50-70mmHg로 유지하며, FiO2 60%에서 50mmHg로 유지 안 될 때 6-10cmH2O 지속적 기도 양압을 고려합니다. 동맥혈 pH <7.2, PaO2 <50 (70-100% 의 CPAP에서), PaCO2 > 60mmHg, 지속적 무호흡증이 있을 때 기관 내 삽관, 인공환기를 고려합니다. 신생아호흡곤란 증후군으로 예방하기 위해서는 산모에게 산전 스테로이드 투여하여 태아의 폐성숙도를 높여 호흡곤란 증후군의 빈도를 감소시키도록 합니다.

 신생아 호흡곤란 증후군의 합병증으로 초기 합병증은 압력손상으로 인한 기흉, 기종격동, 간질성 폐기종이 있으며 이 경우 고압 호흡기 치료 중이라면 중단해야 합니다. 그 외에 두개 내 출혈, 동맥관 열림증이 있습니다. 후기 합병증은 고농도 산소로 인한 합병증으로 미숙아 망막증(Retinopahty of prematurity, ROP)이 대표적입니다. 고농도의 산소로 호흡을 할 때 발생하며 동맥혈 내의 산소 분압이 오래 지속될수록 ROP 발생 빈도는 증가합니다. 대개 임신 33주 이전의 미숙아에서 호발 하며 급성기에 광응고 치료를 하면 정상 시력을 회복할 수 있으므로 생후 4-6주 이내에 안과 검진을 시행합니다. 기관지폐 형성이상(Bronchopulmonary dysplasia, BPD)이 발생할 수 있습니다. 기계환기와 산소 공급을 필요로 하는 영아에서 폐손상의 결과로 발생하며 교정 주수 36주가 지나도, 여전히 산소 공급을 필요로 하는 상태로 BPD를 정의합니다. 가슴 X선에서 처음에는 양측성으로 전반적으로 혼탁을 보이고 이후에는 투과도 음영, 크기가 다른 무수한 낭종이 나타나는 소견을 보입니다. 치료는 영양곱급, 과도한 수액을 제한하며 덱사메타손을 투여하여 기계환기 기간을 줄여주고, 기관지폐 형성 이상 위험을 감소시키지만 예방적 목적으로는 사용하는 것은 권고하지 않습니다. 

2. 신생아 일과성 빠른 호흡(Transient Tachypnea of Newborn, TTN)

 신생아 일과성 빠른 호흡은 출생 초기에 일과성 빈호흡과 경한 호흡곤란을 보이며, 저농도 산소치료로 수일 내 호전되는 질환입니다. 주로 만삭아에게서 나타는 것이 특징입니다. 원인은 출생 시 폐포 내에 있던 폐약의 제거 및 흡수가 정상보다 늦어져서 발생하며 당뇨병 산모, 제왕절개로 출생한 신생아 등에서 흔하게 나타납니다. 임상양상으로 출생 때부터 빈호흡, 가슴벽뒤당김, 날숨 시 그렁거림, 호흡곤란 증상을 보이며 시간 경과에 따른 증상의 진행이 없습니다. ABGA에서 mild 산증을 보이지만 대부분 8-24시간 내 호전되며 대개 수일 내에 증상이 호전됩니다. 가슴 X선 소견으로 양측 폐문부에서 발생 되는 선형 울혈로 인해 "Sun-burst pattern"으로 햇살이 비치는 모양이 관찰되는 것이 특징적이며 치료는 보조적인 산소공급만으로도 충분합니다. 2-3일 내에 호전되어 후유증 없이 회복됩니다. 

RDS와 TTN 비교

3. 미숙아 동맥관열림증(Patnet ductus arteriosus, PDA)

 미숙아는 동맥관 평활근의 혈중 산소 농도 증강에 대한 반응과 혈중 프로스타글란딘 농도의 감소가 적절히 이루어져지 않아 동맥관 폐쇄가 지연됩니다. 특히 미숙아에서 신생아호흡곤란 증후군이 있는 경우, 동맥관 폐쇄가 지연됩니다. 따라서 신생아호흡곤란 증후군이 호전된 후에도 지속적인 무호흡이 있거나 호흡곤란이 재발생한 경우라면 가슴 X선을 촬영하여 심비대가 관찰되면 PDA를 의심해야 합니다. 중증 폐 질환이 동반된 경우 폐 질환이 호전됨에 따라 폐혈관 저항이 감소하면서 좌우단락의 양이 증가하게 됩니다. 그 결과 수축기 잡음이 들리며 도약맥이 관찰됩니다. 진단은 심초음파 검사 및 Doppler를 이용하여 단락을 확인하며 치료는 수분 제한 및 이뇨제로 합니다. 만약 호전이 되지 않는 다면 Indomethacin 또는 Ibuprofen을 투여하여 prostagladin을 억제하여 미숙아세서 동맥관개존을 폐쇄시킵니다. 

4. 태변 흡인 증후군(Meconium aspiration syndrome, MAS)

 만삭아, 미숙아의 10-15%에서 태변이 착색된 양수를 볼 수 있고, 이중 5% 정도가 태변 흡인 증후군으로 이행됩니다. 태아 저산소증으로 인해 장 허혈이 발생하여 장운동이 항진되고 항문이 이완 되면서 태변이 양수로 배설됩니다. 태내 혹은 분만 중에 헐떡 호흡으로 태변이 착색된 양수가 기도록 흡인되면서 합병증으로 신생아 폐고혈압지속증(Persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN)이 발생합니다. 임상양상으로 출생 전후 태아곤란증 및 신생아 가사가 있으며 태변이 양수 또는 피부 및 탯줄에 착색되어 있음을 확인할 수 있습니다. 출생 시부터 기도폐쇄로 인한 빠른 호흡, 가슴벽 뒤당김, 신음, 청색증을 보이고 부분적 폐쇄로 인한 흉곽 팽창을 보입니다. 가슴 X선 소견에서 거칠고 불규칙한 음영(Atelectasis)과 양측 폐의 hyperaeration이 관찰됩니다. 치료는 기계 환기 요법을 통해 폐포의 과팽창을 줄여주고 태변에 의해 2차적 폐표면활성제 부족이 생기므로 폐표면활성제를 보충해 줍니다. 폐고혈압지속증이 동반되면 고빈도 진동 환기요법과 iNO 흡인합니다. 

5. 신생아 폐고혈압 지속증(Persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN)

 신생아 폐고혈압 지속증은 주로 만삭아/과숙아에서 출생 직후 정상적인 폐혈관 저항의 감소가 이루어지지 않아, 태아기와 같이 난원공 또는 동맥관을 통해 우-좌 단락이 일어나게 됩니다. 출생 전후기 가사, 태변 흡입, 신생아호흡곤란증후군, 감염, 조기 패혈증, 저혈당, 적혈구증가 등으로 이차적으로 발생가능합니다. 임상양상은 보통 출생 후 12시간 이내에 증상이 발현되며 처음에는 심하지 않다가 청색증, 빠른 호흡, 가슴벽 뒤당김이 나타나게 됩니다. 진단은 태아 가서, 자궁 내 성장지연, 태변 흡인 증후군, 저혈당증이 있는 모든 신생아에서 100 산소 투여에 반응하지 않는 지속적인 청색증, 여전히 낮은 산소포화도가 측정되는 경우 의심합니다. 심초음파를 통해 다른 선천 심질환이 없으면서, 난원공과 동맥관을 통해 우-좌 단락을 확인하여 진단합니다. 치료의 기본 방침은 원인 요인 개선으로 초기 치료는 고농산 산소 및 표면활성제 투여하며 치료에 반응하지 않을 경우 기관삽관 및 기계환기를 합니다. 

 

6. 신생아 괴사 장염(Neonatal necrotizing enterocolitis, NEC)

 신생아 괴사 장염은 다양한 장의 점막 및 전층의 괴사를 특징으로 하는 원인 불명의 신생아 중증 질환입니다. 미숙아가 가장 큰 위험요인이고 저체중아, 제대도관으로 인한 장 허혈과 고농도 경구 영양, 빠른 수유 진행으로 인한 직접적인 장 괴사로 인해 발생할 수 있습니다. 임상양상은 생후 2-3주 이내 발병하며 위장관 증상으로 구토, 혈변, 장음 감소와 중증 시 장천공, 복막염, 전신염증반응, 쇼크 및 사망에 이를 수 있습니다. 복부 X선에서 장벽 내 공기(Pneumatosis intestinalis)가 진단에 있어 중요한 소견이며 복강 내 공기(pneumoperitoneum)가 확인되면 장천공 시사하고 이는 마치 Football처럼 보인다고 하여 "Foot ball sign"이라고 부르며 응급개복수술이 필요합니다. 

Pneumoperitoneum 시 확인되는 football sign

치료는 금식, 정맥영양(TPN), 코위강 감압, 적절하 수분 공급을 하고 적어도 7일 간 금식 후 서서히 먹는 양과 농도를 늘립니다. 제대 도관이 들어가 있는 경우 제거하고 대변, 혈액, 척수액 균 배양검사 후 적절한 항생제 투여, DIC 교정을 위해 FFP 투여합니다. 만약 장천공, 내과적 치료에 반응하지 않고 복부 피부에 홍반 또는 푸르스름한 소견이 보이고 덩이가 만져지면 시험적 응급개복술을 통해 장절제를 시행합니다. 

7.  신생아 패혈증(Neonatal sepsis)

 신생아 패혈증은 early onset으로 1주 이내 시작하는 조발형과 late onset으로 1주 이후에 시작하는 후발형으로 분류합니다. 조발형의 흔한 원인균은 우리나라에서는 S. epidermidis이고 서구에서는 GBS이고 E. coli도 원인이 됩니다.  모체의 감염이 있는 경우나 조기 양막 파수의 경우 조발형 패혈증의 가능성이 높고 미숙아의 경우에는 NICU에서 인공호흡기 및 중심정맥관 삽입 등의 시술을 받으면서 오랫동안 치료를 받아야 하므로 후발형 패혈증의 빈도가 높습니다. 양수는 주요 감염 경로가 되므로 조기진통, 조기양막파수, 산모 발열 등 분만 전후의 산과적 합병증은 위험인자이며 발열, 불안정한 체온, 저혈압, 식욕부진, 무호흡, 호흡장애, 청색증, 보챔, 무기력, 경련, 수유장애 등의 증상을 보입니다. 혈액과 소변 검체를 이용한 배양검사와 세포 수 확인이 신생아 패혈증의 진단에 필수적이며, 뇌척수액 검체를 이용한 그람 염색, 배양 검사, 감별계산을 포함한 세포 수 확인, 총 단백분율의 확인이 필요합니다. 치료는 배양검사 결과 나올 때까지 우선적 처치로 신생아 뇌수막염에서의 경험적 항생제 치료를 시행하며 암시필린과 아미노글리코시드(주로, 젠타마이신) 또는 세포탁심과 병용요법을 합니다. 배양검사에서 원인균과 감수성이 밝혀지면 적합한 항생제를 선택하며 GBS의 경우 penicillin으로 치료합니다. 

8. 신생아 발열, 신생아 일과성 열, 탈수열

 건강한 신생아에서 생후 2-3일에 38도에서 39도의 체온상스이 나타나며 특히 수분 섭취 부족한 모유수유아 또는 주위환경의 온도가 높을 때 나타나는 열을 신생아 발열, 신생아 일과성 열, 탈수열이라고 합니다. 임상소견으로 체중감소, 소변량/횟수 감소, 숫구멍 함목, 수분 열심히 섭취하며 활발한 모습, 혈청 담백, 나트륨 및 적혈구용적률 증가가 확인됩니다. 치료는 수분 보충을 시켜주며 환경 온도를 내리면 즉시 열 내리고, 증상이 금방 호전됩니다. 하지만 아이가 처져 보일 때는 국소 또는 전신 감염 가능성을 배제해야 합니다.

과열에 의한 발열과 감염에 의한 발열 차이