임신 중 태아 감시 증례: 증상과 치료 과정 분석

산부인과 Chapter 04. 임신 중 태아의 감시에 대해 살펴보겠습니다.

[상황 01.] 태반조기박리에서 Prolonged deceleration 확인

임신 29주인 37세 다분만부가 아랫배 통증 및 질출혈로 내원

2년 전 중증전자간증으로 임신 33주에 응급제왕절개로 분만함

현재 혈압이 높고 단백뇨가 있음: 전자간증 의심

초음파검사에서 태반과 자궁 사이에서 저에코 음영 확인: 태반조기박리 확인됨

전자태아심박동-자궁수축감시 결과: prolonged deceleration 확인됨

=> 높은 혈압을 가진 산모는 태반조기박리의 위험성이 높으며 아랫배 통증 및 질출혈 증상과 태반과 자궁사이에서 저에코 음영이 확인됨으로써 태반조기박리가 확인되었습니다. 태반조기박리가 있을 경우 태아나 산모의 이상이 있을 경우 응급 제왕절개해야 합니다. 전자태아심박동-자궁수축검사에서 태아심장수가 2-10분 동안 지속적으로 최소 분당 15회 이상 떨어지는 prolonged deceleration이 보이므로 이는 태아 상태가 심각한 것을 의미합니다. 따라서 즉시 제왕절개를 시행하도록 합니다.

태반조기박리

[상황 02.] 임신 33주 태아성장지연

임신 33주인 34세 미분만부가 산전진찰을 목적으로 내원함

초음파검사에서 둔위가 확인되며 예측태아 몸무게가 10백분위수 미만으로 태아 성장지연 보임

비수축검사(NST)에서 Reactive 소견보이며 자궁수축도 없음

초음파 상 양수, 태반 정상확인

=> 태아성장지연에서 34주 미만일 경우 다른 특별한 이상이 없으면 1주 후 추적관찰하며 탯줄동맥도플러초음파에서 reversed end-diastolic flow가 보이면 분만을 합니다. 따라서 현재 NST에서 Reactive 소견 보이며 양수, 태반 모두 정상인 것으로 다른 특별한 이상이 없다고 판단할 수 있습니다. 따라서 경과관찰 하는 것이 가장 적합한 조치입니다.

[상황 03.] 임신 39주 아랫배통증

임신 39주인 33세 다분만부가 규칙적으로 아랫배가 아파서 내원

골반검사에서 자궁목 8cm 확장, 100% 소실, 하강도 0으로 확인됨: 활성기

태아의 코와 입이 만져짐

=> 현재 골반검사에서 정상적으로 분만이 진행되어 활성기에 도달한 것을 알 수 있습니다. 따라서 비수축검사상 태아의 상태를 확인하고 제왕절개의 유무를 결정하면 됩니다. 비수축검사에서 태아 반응성 확인되며 자궁수축력 또한 200MVU 이상의 적정한 수축력을 보이고 있으므로 경과관찰하면서 분만 상태를 지속적으로 감시합니다.

[상황 04.] 35주 태아성장지연 양수과소증

임신 35주인 31세 미분만부가 아기가 잘 놀지 않는다며 내원

태아 1,700g으로 5백분위수 미만으로 태아성장지연 보임

양수지수 또한 5cm 미만으로 양수가 부족 상태

NST 상 Late deceleration 확인

=> 태아성장지연의 경우 34주 이후 양수과소증이 확인되면 즉시 분만을 하는 것을 원칙으로 합니다. 그리고 비수축검사에서 late deceleration 확인되었으므로 제왕절개로 분만합니다. 

[상황 05.] 비수축검사 비반응성

임신 36주인 37세 미분만부가 태동이 감소하여 내원

비수축검사에서 20분 동안 시행한 비수축결과는 비반응성 확인

추가로 40분 진행했음에도 검사 결과 변함없음

=> 태아 비반응성의 원인으로 발육지연, 태아산혈증, 태변착색, 양수과소, 태반경색과 관련 있습니다. 

[상황 06.] 옥시토신 유도분만 중 빈수축

임신 39주인 30세 미분만부가 2시간 전부터 물 같은 질분비물이 있어서 내원

니트라진 검사결과 파란색  확인: 양수 확인자궁수축을 위해 옥시토신 투여

전자태아심박동-자궁수축감시검사에서 15분간 자궁수축 횟수가 10회 확인

=> 자궁수축이 10분 내 6회 혹은 15분 8회 이상일 경우 옥시토신 유도분만 중 빈수축이라 하며 이 경우 옥시토신 투여를 즉시 중지합니다. 

[상황 07.] 미분만부 잠복기 

임신 40주 35세 미분만부가 아랫배가 아파서 내원

골반진찰에서 자궁경부 3cm 확장, 50% 소실, 하강도 0: 아직 활성기 도달 못함

1시간 후에도 자궁경부 변화 없음

양수지수와 태반 정상

전자태아심박동-자궁수축감시검사 결과 정상

=> 활성기에 도달하지 못했는데 배가 계속 아픈 시기를 잠복기라고 하며 잠복기의 경우 미분만부는 20시간까지 기다려 볼 수 있습니다. 따라서 현재 태아와 산모의 문제없으면 경과관찰하면서 기다려 볼 수 있습니다. 

[상황 08.] 다분만부 잠복기

임신 38주인 35세 다분만부가 아랫배가 아파서 내원

골반검사에서 자궁경부 4cm 확장, 90% 소실, 태아 하강도 -1

초음파상 태아 이상 없으며 양수지수, 태반 정상

전자태반심박동-자궁수축감시검사 결과: 정상

=> 현재 잠복기임을 알 수 있으며 다분만부일 경우 15시간까지 경과관찰 할 수 있습니다. 태아와 산모 모두 이상소견 없으므로 정상분만 과정을 지켜보는 것이 적합한 판단입니다.

[상황 09.] Variable deceleration

임신 39주인 37세 여자가 아랫배가 아파서 내원

NST상 규칙적인 자궁수축 확인

초음파상 태아 두위, 체중 50백분위수: 태아성장지연 아님

NST상 variable deceleration 확인됨

=> Variable deceleration이 있으면 골반 내진을 통해 태아 머리 앞쪽에 박동성의 물컹한 덩이가 만져지는 것이 있다면 탯줄 압박이 있다고 판단할 수 있습니다. 하지만 그런 소견이 확인되지 않는다면 자세 변화시키고 산소 공급 및 수액공급 처치합니다. 그래도 호전이 되지 않는다면 fetal scalp pH를 측정하여 7.2 미만이면 응급 제왕절개 합니다. 

[상황 10.] 미분만부 활성기 Early deceleration

임신 39주인 30세 미분만부가 규칙적으로 배가 뭉친다며 내원

초음파 검사상 태아성장지연, 양수과소증 없는 것 확인

골반검사에서 자궁목 7cm 확장, 80% 소실, 태아 하강도 +1 확인됨: 활성기 진입

전자태아심박동-자궁수축감시결과 Early deceleration 확인됨

=> 골반검사에서 자궁목 7cm로 활성기 진입했다면 NST를 통해 제왕절개 필요한지를 판단합니다.  현재 Early deceleration 확인되었고 이는 일시적인 Fetal head compression에 의해 발생하므로 산소공급을 하면서 경과관찰을 합니다. 

[상황 11.] 임신 36주 태동감소

임신 36주인 34세 미분만부가 태동이 감소하여 내원

골반검사에서 자궁목은 닫혀 있고 니트라진 검사 결과 노란색: 양막파수 없음 확인

비수축검사: 반응성초음파검사에서 태아성장지연 없고 양수지수 정상 확인

=> 태동 감소 외에 특별한 이상이 없으므로 경과관찰합니다. 만약 태아성징지연이었다면 36주 이상에서의 태동감소는 분만 적응증이 된다는 걸 기억하도록 합니다.

[상황 12.] 임신 37주 태아성장지연을 동반한 양수부족증에서 Prolonged deceleration 

임신 37주인 33세 미분만부가 태동이 감소해서 내원

골반검사상 자궁목 1cm 확장, 50% 소실, 하강도 -3: 잠복기

초음파에서 태아성장지연과 양수부족증 확인

전자태아심박동-자궁수축감시결과: Prolonged deceleration 확인

=> 34주 이상의 태아성장지연에서 양수부족증 보이므로 분만을 해야 하며 NST 결과에 따라 제왕절개를 할 것인지를 결정해야 합니다. 현재 Prolonged deceleration 확인되므로 이는 태아가 거의 죽어가는 있다는 초응급 신호로 즉시 제왕절개를 실시해야 합니다.