실제 증례로 알아보는 "국민건강보험법" 이해하기

Chapter 08. 국민건강보험법에 대해 살펴보겠습니다. 

국민건강보험

[상황 01.] 방문요양급여

 말기 암환자가 통증 조절을 위해 본인의 집에서 가정 간호사에게 재가 암관리서비스를 받았습니다. 건강보험 가입자와 피부양자의 질병 등에 대하여 검사, 처치, 간호를 받을 때 요양급여를 실시합니다. 이때 가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 요양급여를 실시할 수 있고 이를 '방문요양급여'라고 합니다.

 보건복지부령으로 정하는 사유에 해당하는 경우는 장애인 건강 주치의 제도에 대상이 되는 중증장애인, 호스피스-완화의료 및 임종과정에 있는 말기환자, 가정형 인공호흡기를 사용하는 등 일정 수준 이상의 의료적 요구가 있어 방문요양급여를 제공받을 필요가 있는 18세 미만 환자 등입니다.

[상황 02.] 건강보험심사평가원의 업무

 'A' 종합병원은 유방암으로 진단받은 환자 'B'에게 항암화학요법과 방사선 치료를 시행하였습니다. 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 '건강보험심사평가원'이 설립되었습니다. 심평원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사기준 및 평가기준의 개발의 업무 등을 관장하므로 'A' 종합병원이 요양급여비용을 심사청구할 대상은 건강보험심사평가원입니다.

[상황 03.] 이의신청

 'A' 의원의 원장 'B'는 요양급여비용 지급과 관련된 국민건강보험공단의 처분에 대해 이의신청을 했습니다. 'B'는 이의신청에 대한 국민건강보험공단 결정에 불복하여 심판청구를 하려고 합니다. 이때 '건강보험분쟁조정위원회'에 심판청구가 가능하며 이에 대해서도 불복하는 자는 행정소송법에 정하는 바에 따라 '행정소송'을 제기할 수 있습니다. 

 정리하면 의료기관은 '심평원'에 이의신청을 하고 개인은 국민건강보험공단에 이의 신청을 합니다. 이의신청에 불복 시 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하며, 심판청구에 불복 시 행정소송 제기를 합니다. 

[상황 04.] 요양기관

  환자를 진찰 또는 처치한 후 국민건강보험공단에 요양급여 비용의 지급을 청구할 수 있는 곳은 의료기관, 약국, 한국 희귀/필수의약품센터, 보건소/보건의료원/보건지소, 보건 진료소와 같은 요양기관에서 실시합니다. 요양원은 요양기관이 아니라는 것을 잘 알아두어야 합니다.  

[상황 05.] 건강검진

 국민건강보험공단은 가입자와 피부양자에 대하여 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 위하여 건강검진을 실시하고 있습니다. 우선 6세 미만의 피부양자는 영야유건강검진의 대상이 되므로 지역가입자의 피부양자라도 나이에 따라 다른 종류의 건강검진을 받을 수 있게 됩니다. 그리고 연령에 따라 항목이 상이하므로 어린아이에게 골밀도 검사를 실시하지는 않습니다. 건강검진의 실시는 해당 연도에 실시한다는 것과 검진항목의 검진 실시시기는 차이가 있습니다. 

[상황 06.] 요양비

 의사 'A'는 당뇨 환자인 'B'에게 인슐린 주사를 처방하였습니다. 'B'는 필요한 소모성 재료를 의료기기 판매업소에서 구입하였습니다. 구입한 소모성 재료에 대해 'B'는 국민건강보험공단에 '요양비' 지급을 청구할 수 있습니다. 국민건강보험공단은, 가입자나 피부양자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병, 부상, 출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우 그 요양급여에 상당하는 금액을 가입자나 피부양자에게 '요양비'로 지급합니다. 

 여기서 말하는 '긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유'는 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 사용되는 소모성 재료를 요양기관 외의 의료기간판매 업소에서 구입, 사용한 경우가 포함됩니다.

[상황 07.] 요양급여 대상 여부의 확인

 가입자나 피부양자가 본인 일부부담금 외에 자신이 부담한 비용이 요양급여 대상에서 제외되는 비용인지에 대해 확인하기 위해서 '건강보험심사평가원'에 해당 비용이 비급여가 맞는지 확인하도록 요청할 수 있습니다. 확인 결과 해당 비용이 비급여가 아닌 건강보험이 적용되는 요양급여 대상인 경우 과오납 비용을 환불받을 수 있도록 하고 있습니다. 

[상황 08.] 급여 정지

  보험급여를 받을 수 있는 사람이 국외에 1개월 이상 체류하거나, 현역병 등 군복무 중인 경우, 교도소 등의 시설에 수용되어 있는 경우 보험급여를 하지 않습니다. 예를 들어 1개월 전 입대하여 군복무 중인 경우, 1개월 전부터 프랑스에서 여행 중인 경우, 두바이에서 1년째 현재 해외근무 중인 경우, 징역혈을 선고받고 교도소에 수감 중인 경우는 보험급여를 하지 않습니다.