실제 증례로 알아보는 "건강증진, 의료윤리" 이해하기

Chapter 01. 건강증진, 의료윤리에 대해 살펴보겠습니다. 

생명의료윤리의 4가지 원칙

[상황 01.] 연명의료중단등결정의 이행

 83세 남자가 항암치료 후 생긴 폐렴과 저산소증으로 기관 내 삽관이 필요합니다. 2년 전에 폐암 4기로 진단받았고, 3개월 전에 연명치료를 거절하겠다는 연명의료계획서를 작성하였습니다. 현재 빠른 호흡과 저산소증이 있어 주치의로부터 중환자실 치료를 권고받았으나, 환자는 더 이상 적극적인 치료를 거부하고 산소 흡입만 하겠다고 합니다. 환자는 사망에 임박한 임종 과정에 있다고 판단할 수 있습니다. 따라서 3개월 전 직접 연명의료계획서를 작성하였고, 임종 과정에 있는 환자가 연명의료중단을 원하기 때문에 담당의사는 연명의료중단 결정을 이행할 수 있습니다. 환자 의견대로 산소 흡입만 유지하면 됩니다. 

[상황 02.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

 77세 남자가 폐렴, 만성폐쇄성폐질환의 악화 등으로 여러 번 입원치료를 받았습니다. 현재 심한 호흡곤란으로 자택에서 산소치료를 받고 있습니다. 외래에서 시행한 정기검사에서  가슴막 가까이에 3cm 크기의 폐종양이 발견되었고 담당의사는 조직검사의 필요성과 검사에서 발생할 수 있는 위험을 환자에게 설명하였습니다. 이는 환자에게 의학적 행위에 대한 충분한 설명을 하고 자율적 결정을 돕도록 하는 자율성 존중의 원칙에 해당합니다. 환자는 자신의 병과 검사에 대해 의사가 더 잘 알 테니 알아서 향후 치료를 결정해 달라고 하였습니다. 따라서 의사는 선행의 원칙을 고려하여 적극적인 검사를 해야 합니다.

[상황 03.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

 10세 여아가 복통 때문에 내원하였습니다. 전격간염과 장내출혈이 확인되었고 수혈을 받지 않으면 생명이 위독한 상황입니다. 환아의 어머니에게 수혈 치료의 필요성을 설명하였으나 환아의 어머니는 자신이 믿는 종교의 교리를 앞세워 수혈 치료를 거부하고 있습니다. 수혈이 어머니의 의사에 반한다 해도 선행의 원칙을 우선시하여 아이에게 더 유익한 방향으로 결정하여야 합니다. 따라서 의사는 어머니에게 다시 설명하고  수혈을 시행해야 합니다.

[상황 04.] 의사윤리지침

 15세 여학생이 복부팽만과 소화불량으로 어머니와 함께 병원에 왔습니다. 남자친구와 규칙적으로 성관계를 하고 있으며 월경이 3개월째 없다고 합니다. 소변 임신반응검사 결과 양성이 확인되었습니다. 여학생은 진료실 밖에 있는 어머니에게 임신 사실은 절대 알리지 말고 그냥 장염이라고 말해 달라 부탁을 할 때 의사는 직무상 알게 된 환자의 비밀을 보호하여야 하지만 미성년 환자의 진료에 필요하다고 판단하는 경우, 부모 나이에 준하는 보호자에게 진료에 관한 사항을 알릴 수 있습니다. 또한 미성년의 의학적인 치료정보는 환자 본인의 동의가 없어도 친권자인 부모에게 알려 줄 수 있으며 부모에게 의학적 사실을 알리고 치료에 적극 참여 하는 것이 환자에게 더 바람직합니다. 하지만 화자의 의사에 반하는 고지보다는 환자가 직접 어머니와 상의하는 것이 가장 바람직하기 때문에 우선 어머니와 상의하도록 학생을 설득해야 합니다. 

 만약 함께 외래를 방문한 어머니는 환자의 병명과 치료계획을 알려달라고 요청한다면 환자의 동의가 없어도 부모에게 통보를 하는 것이 최선의 조치입니다. 

[상황 05.] 안락사 

 71세 남자가 폐렴으로 중환자실에 입원해 인공호흡기 치료를 받고 있습니다. 폐렴은 호전되고 있지만 심한 섬망이 지속되는 상황입니다. 입원 5일째 환자의 보호자라며 사촌 누나가 찾아왔습니다. 사촌 누나가 환자가 가망이 없을 것 같다며 인공호흡기를 제거해 달라고 요구하고 있습니다. 환자는 독거노인이고 사촌 누나 외에 문병 온 사람은 없는 상황에서 환자는 현재 임종과정에 있지 않으며 의료진이 아닌 보호자가 단독으로 회복 가능성이 없다고 주장하고 있습니다. 따라서 위 환자는 현재 섬망으로 본인의 의사를 확인할 수 없으므로 연명의료 중단을 할 수 없고 현재 치료의 유지합니다. 

[상황 06.] 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우의 연명의료 중단 등 결정

 2세 남아가 백혈병으로 항암치료를 받아왔으나 더 이상 반응을 보이지 않아 보호자에게 충분한 설명을 하고 항암치료를 중단하기로 했습니다. 현재 인공호흡기를 사용해 호흡은 안정적으로 유지 중이며 일주일 전부터 의식이 없어지고 다발장기부전이 악화되어 회생 가능성이 없고 사망이 임박했습니다. 현재 어머니, 친할머니와 함께 살고 있으며 담당 의사는 두 명의 보호자에게 아이가 임종기에 들어갔다는 사실을 설명하였고 두 보호자는 더 이상 희망을 갖고 버틸 수 없다면서 담당의사에게 연명의료 중단을 요구하였습니다. 미성년자인 환자의 친권자로 한정하는 법정대리인이 연명의료 중단 등 결정의 의사표시를 하고 담당 의사와 해당 분야 전문의 1명이 확인한 경우 해당 환자의 연명의료 중단 등 결정이 있는 것으로 볼 수 있습니다. 

[상황 07.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

 54세 남자가 알코올 간경화증으로 부분 간 이식을 받기 위해 대기 중입니다. 기증 예정자는 21세 외동딸로 이식 가능 여부를 검사받은 뒤 결과를 기다리고 있습니다. 부인이 담당 의사를 찾아와 이식하기에 부적합하다는 검사 결과가 나왔다고 남편에게 말해 달라고 요청했습니다. 남자는 알코올 중독자로 감정을 버린 지 오래되었고 딸도 기증을 원하지 않는다고 부인이 말하고 있습니다. 아직 이식 가능 여부의 검사 결과가 나오지 않은 상태에서 이식 부적합을 의사가 환자에게 통보하는 것은 환자에게 거짓 정보를 제공하는 것이므로 적절하지 않습니다. 21세로 성인인 딸은 이식 가능 여부에 대한 검사를 진행한 상태이며, 딸이 기증을 원하지 않는다는 주장은 부인의 일방적인 주장에 해당하므로 아직 딸의 자발적인 의사가 정확하게 확인되지 않은 상태입니다. 따라서 성인으로 스스로 의사결정이 가능한 딸을 단독으로 만나 기증의 의사를 직접 확인해봐야 합니다. 

[상황 08.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

53세 산과력 2-0-0-2인 여자가 자궁내막암으로 수술할 예정입니다. 환자가 수술을 일주일 앞두고 면역력을 높여주는 건강 보조 식품을 먼저 먹어보고 싶어 수술을 연기해도 되는지 담당 의사에게 물었습니다. 암 수술 시기를 연기하면 암 전이 위험성이 있으며 의사는 악행 금지의 원칙에 근거하여, 수술 연기로 인한 위험성을 능가할 정도로 건강보조식품의 효과가 좋은지를 고민해야 합니다. 따라서 의사는 건강보조식품에 관한 정보를 제공할 때 우선적으로 안전과 효용을 고려해야 합니다. 

[상황 09.] 건강모형

 사회생태학적 모형은 숙주요인, 외부 환경요인, 개인 행태요인의 세 가지 요인으로 구성되며 개인의 사회적, 심리적, 행태적 요인을 중요성을 강조하는 모형입니다.  

[상황 10.] 의사윤리지침

 61세 여자가 만성피로를 호소해 내원하였습니다. 담당 의사는 자신의 사촌이 대표로 있는 회사에서 생산 중인 건강보조식품 섭취를 권하였습니다. 그러나 해당 회사의 대표가 자신의 사촌임을 여자에게 알리지 않았다면 이는 이해상충 회피 의무에 어긋납니다. 

 의사는 자신이 직접 운영하거나, 운영에 관여하는 회사에서 생산하는 물품, 혹은 자신이 고안이나 특허를 이용하여 생산되는 물품을 자신의 진료에 사용하거나 광고할 경우, 자신이 이러한 행위를 통해 이익을 얻고 있음을 공개해야 합니다. 

[상황 11.] 의사의 윤리적 딜레마

 6세 남아가 일주일 전부터 바이러스 뇌염을 심하게 앓은 후 심한 뇌 손상을 입어 외부자극에 반응하지 않는 뇌사상태에 빠졌습니다. 부모는 그 사실을 받아들이지 않고 인공호흡기 치료 연장을 요구합니다. 원칙적으로 환자 본인의 의사를 묻거나 사전연명의료의향서 등에 따라서 조치를 해야 하지만, 현재 환자는 미성년자이고 의식이 없어 환자의 의사보다는 보호자의 의사가 치료에 더 많이 영향을 주는 상황입니다. 환자 본인에게 설명과 동의가 이루어지지 않을 때에는 병원윤리위원회에 자문을 얻는 방법을 우선적으로 고려해야 합니다. 

[상황 12.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

 21세 여자가 갑자기 숨이 차는 증세로 응급실에 왔습니다. 진찰 결과 응급 기관절개술이 필요합니다. 응급의학과 신입 전공의는 이비인후과 당직을 호출해야 한다고 응급의학과 담당 교수에게 보고 했으나, 담당 교수는 전공의 수련과정에서 꼭 해야 하는 시술이니 이번 기회에 직접 해보라고 지시하고, 문제가 생기면 바로 상황을 보고하라 했습니다. 신입 전공의는 아직 한 번도 기관 절개술을 직접 시술해 본 경험이 없습니다. 처음 기관절개술을 하는 전공의가 교수의 지도 없이 혼자서 시행하는 경우에는 실수가 발생할 가능성이 높으며 이는 해악금지원칙에 어긋난다고 할 수 있습니다.

[상황 13.] 아동학대

 6세 남아가 머리가 아파서 아버지와 함께 응급실로 왔습니다. 전신 곳곳에 심한 멍이 있습니다. 검사 결과 두개골 골절이 있으나 입원할 정도는 아니었습니다. 아버지는 아동 학대를 강하게 부인하며 나중에 외래로 다시 데려오겠다고 합니다. 의사는 아동학대범죄의 처리철차에 관한 신고의무자에 해당하며 신고의무를 시행하지 않은 경우에는 처벌받을 수 있습니다. 따라서 보호자인 아버지는 아동 학대를 부인하고 퇴원을 요구하는 상황에서 의사는 보호자의 의견과 무관하게 바로 아동보호전문기관에 신고해야 합니다. 

[상황 14.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

 62세 남자가 타 병원에서 진행성 위암을 진단받고 아들과 함께 외래에 왔습니다. 환자는 전에 갔었던 병원에선 치료가 어렵다고 들었지만 책임은 자신이 다 질 테니 무작정 수술을 요구하고 있습니다. 아버지가 없는 자리에서 아들은 아버지께서 저렇게 원하시니 수술장은 들어가되 흉내만 내가 나와달라고 말하는 상황에서 호스피스 완화의료 진료를 권고하였을 때 이에 환자와 아들은 거부하였습니다. 현재 담당하고 있는 주치의 입장에서는 우선 환자 본인에게 설명을 얻고 동의를 얻는 것이 그 어떤 다른 대안보다 우선 시 되어야 합니다. 만약 이 방법이 되지 않을 경우에는 병원율리위원회에 자문을 얻거나 호스피스 의사에게 의뢰를 하는 방법도 추후에 고려할 수 있습니다. 

[상황 15.] 의사윤리지침

 의사 'A'는 같은 병원에서 근무하는 동료 의사 'B'가 기억력에 심각한 문제가 있음을 알게 되었습니다. 증상을 통해 기질적 뇌질환을 의심했고 'B'는 주 3회 외래 진료를 하면서 침습적 검사와 치료를 수행 중입니다. 의사는 동료의사가 이런 행위를 하고 있는 경우에는 바로 잡도록 노력해야 합니다. 가장 우선적이면서 가장 적절한 조치는 병원장에게 알리고 조치를 요구하는 것은 악행금지의 원칙에 해당합니다. 

[상황 15.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

 43세 남자가 건강검진 결과를 듣기 위해 내원하였습니다. 복부초음파 검사에서 간에 7cm 크기의 저음영 덩이가 관찰되어 복부컴퓨터 단층촬영을 권고받았습니다. 담당의는 조영제 사용 동의서를 받을 때 수진자가 불안할까 염려되어 '심장마비, 사망' 등 매우 드문 부작용은 일부러 설명하지 않았습니다. 이는 생명 의료윤리의 원칙 중 충분한 정보를 받은 환자의 자발적인 승낙 또는 동의에 어긋나는 자율성 존중 원칙이 지켜지지 않았다고 볼 수 있습니다. 

[상황 16.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

코로나바이러스감염증-19 백신 접종이 진행되는 가운데, 특정 회사 백신의 부작용이 알려져, 백신 기피 현상이 나타나고 있습니다. 실제 일선 병의원에선 접종을 예약하고도 나타나지 않는 접종미이행 사레가 발생하고 있습니다. 방역당국은 이를 강제할 수 없는 만큼 예비명단을 작성해 접종 미이행을 대비하고 있으며, 그마저도 안되면 의료기관에 다른 이유로 진료받으러 온 환자 혹은 가족에게 접종하도록 안내하고 있습니다. 이처럼 백신의 확보와 배분을 고심하는 방역당국은 정의의 원칙이 요구되며 백신의 부작용을 걱정해 접종을 거부하는 접종 미이행자는 자율성 존중의 원칙이 요구되고 있는 상황입니다. 

[상황 17.] 생명의료윤리의 네 가지 원칙

45세 택시운전자는 '갑'이 경미한 추돌사고 후 'A'대학병원 응급실에서 진료를 받았습니다. 진료 후 추가적인 검사나 입원치료가 필요한 상황은 아니라고 판단되어 퇴실 조치하였습니다. 이후 '갑'은 'B'개인병원에 다시 방문하였고 보험회사 등으로부터의 경제적 보상 등을 이유로 입원 및 척추자기공명영상 촬영 등 검사를 원하였습니다. 이 상황에서 '갑'은 다른 병원에서 추가적인 검사나 치료가 필요하지 않다고 판단을 받았음에도 자신의 경제적인 보상을 위해 불필요한 검사를 요구하고 있습니다. 재화 분재의 측면에서 한 환자의 불필요한 의료자원을 사용하는 것을 막기 위해 모든 재화가 정의롭게 분배되어야 한다는 '정의의 원칙'을 우선적으로 고려되어야 합니다.