소아 청소년 정신건강 가이드: 특정 학습장애 및 지적장애 부터 틱장애, 뚜렛장애, 반응성 애착장애까지

정신건강의학과 Chapter 21-2. 특정 학습장애, 지적장애, 의사소통장애, 유뇨증, 틱장애 및 뚜렛장애, 이별불안장애, 반응성 애착장애에 대해 살펴보겠습니다. 

[목차]

1. 특정 학습장애

2. 지적 장애

3. 유뇨증

4. 틱장애 및 뚜렛장애

5. 이별불안장애

6. 반응성 애착장애

1. 특정 학습 장애

 특정 학습 장애는 평균 이상의 지능을 가지고도 읽기, 산수 등 학습기술을 배우고 사용하는 데 어려움을 겪고, 해당 학습기술이 나이/지능에 비해 현저히 떨어지는 것으로 정의합니다.

 읽기 장애 동반형은 글자 정확기 읽기 및 읽기 속도, 이해와 유창성에 장애를 보이며 수학장애 동반형은 숫자 감각, 산술적 사실 기억 및 정확한 계산, 수학적 생각에 장애를 가집니다. 치료는 각각에 맞는 특수교육이 효과적입니다.

2. 지적장애(Intellectula diasbility)

 지적장애의 DSM-5 진단기준은 (1), (2), (3) 진단기준을 동시에 충족해야 합니다.

(1) 추론, 문제 해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학습 등의 결손 여부

(2) 집, 학교, 지역사회 등 다양한 환경에서 독립생활, 사회 참여, 의사소통 같은 일상생활의 적응적 기능 결손 여부

(3) 이러한 결손의 시작이 발달 기간(유아기~청소년기) 내여야 함

지적장애의 경우 예방이 가장 중요합니다. 2차적인 정신질환과 후유증, 사회적응에 대한 치료가 필요합니다.

과거 DSM-4에서 정신지체의 심각도는 IQ에 따라 분류하였지만 DSM-5에서는 IQ 보다는 일상생활의 적응적 기능 결손에 의해 결정됩니다.

지적 장애 심각도 분류

3. 유뇨증(Enuresis)

 유뇨증의 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다.

(1) 침구나 옷에 반복하여 불수의적으로 또는 고의로 소변을 봄

(2) 최소 3개월간 일주일에 2회 이상의 유뇨 증상을 보임

(3) 임상적으로 중대한 고통이 되거나 사회, 학업, 기능적 지장을 야기함

(4) 실제 연령이 최소한 5세 이거나 이와 동등한 발달 수준임

(5) 증상이 약물의 생리적 결과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아님

 유뇨증의 치료는 행동치료기법 중 벨 경보요법이 가장 안전하고 효과적입니다. 이외에 방광훈련, 소변 가린 날 달력에 별표 치기, 저녁에 물 많이 마시지 않게 하기 등의 행동치료기법이 있습니다. 약물치료의 경우 처음부터 사용되지 않고 장애가 심할 때만 시도되며 합성 항이뇨호르몬인 데스모프레신을 사용합니다. 

4. 틱장애 및 뚜렛장애

틱의 분로와 대표적 행동: 국가정신건강정보포털

 일과성 틱장애, 뚜렛장애, 지속성 틱 장애, 만성 운동/음성 틱장애에 대해 차례대로 알아보고 정리해 보도록 하겠습니다. 

 일과성 틱장애의 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다.

(1) 단일 또는 다발 성 운동 및/또는 음성 틱이 있음

(2) 틱은 척 발생 시점으로부터 1년 미만으로 나타남

(3) 18세 이전에 발병

 일과성 틱장애는 초기에는 틱 증상을 가족이 무시하는 것이 좋으나 심해지면 정신과, 소아신경과적 검사 후 치료받아야 합니다. 행동치료로 습관반전치료로 효과적입니다. 

 뚜렛장애(Tourette disorder)의 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다.

(1) 다양한 운동틱과 1개 이상의 음성 틱이 존재

(2) 틱은 첫 발생 이후 1년 이상 지속되었어야 하며 증상은 증감 반복 가능

(3) 18세 이전에 발병

 뚜렛장애의 치료는 약물치료가 효과적으로 도파민 억제제인 할로페리돌, 리스페리돈, 아리피프라졸 등을 사용하면 80%에서 호전을 보입니다. 구안파신, 클로니딘은 틱장애와 ADHD 공존 시 사용하면 효과적입니다. 주의해야 할 점은 틱장애와 ADHD 공존 시 메틸페니데이트나 암페타민 등의 중추신경자극제를 사용하면 틱 증상을 악화시키므로 사용하지 않는다는 것입니다.

 지속성 틱 장애는 4주 이상 12개월 이내 증상을 보이며 대부분 소실되거나 특수한 스트레스 하에서만 재발됩니다. 증상이 심하지 않으면 약물 치료하지 않으며 행동요법 및 지지적 정신치료를 통해 틱 증상을 무시하도록 합니다.

틱장애 및 뚜렛장애 구별

5. 이별불안장애

 이별불안장애는 주된 애착대상인 부모 또는 가정 등으로부터 이별, 분리 시 지속적으로 나타나는 불안상태로 일상생활에 큰 지장을 주는 경우를 말합니다. 임상양상으로 애착대상과의 이별에 대한 극심한 불안을 보이며 심할 때는 공황상태를 보입니다. 자신 또는 부모에게 큰 사고가 생기거나 죽을지도 모른다은 두려움과 집착으로 잠잘 때 혼자 안 자려하고 집 떠나 캠핑/여행 가는 것을 피하며 심지어 학교 등교를 피하기도 합니다. 신체증상으로 복통, 두통, 오심, 구토 등을 보이고 불면증에 시달리게 됩니다. 이러한 증상들이 소아청소년들에게는 최소 4주, 성인에서는 전형적으로 6개월 이상 지속됩니다. 

 이별불안장애의 치료는 일차 선택약물로 SSRI이며 이미프라민이 효과적입니다. 공황증상을 보이면 클로나제팜, 불안증을 보인다면 알프라졸람, 수면장애를 치료하기 위해서 디펜히드라민을 사용합니다.

6. 반응성 애착장애

 반응성 애착장애는 유아 또는 어린이가 보호자로부터 적절한 보호나 돌봄을 받지 못해 정상적인 신체 및 정서적 연결을 형성하지 못하는 상태를 말합니다.

 반응성 애착장애의 DSM-5 진단기준은 다음과 같습니다.

(1) 성인 양육자에 대한 억제되고 감정적으로 위축된 행동이 다음 두 가지 모두의 형태로 지속적 발현

- 아동이 고통스러울 때 위안을 전혀 찾지 않거나 최소한으로 찾음

- 아동이 고통스러울 때 위안에 대해 전혀 반응이 없거나 최소한으로 반응

(2) 지속적인 사회적, 정서적 장애가 다음 중 최소 두 가지 이상 나타남

- 타인에 대한 최소한의 사회적, 정서적 반응

- 제한된 긍정적 정동

- 성인 양육자와 위협적이지 않은 상호작용을 할 때에도 이유를 알 수 없는 과민성, 슬픔 또는 두려움 삽화

(3) 아동은 다음과 같은 극단적인 형태의 불충반한 양육 중 최소 한 가지 이상 경험

- 성인 양육자가 아동의 기본적인 정서적 요구를 지속적으로 무시하는 사회적 방임 및 결핍

- 안정적 애착을 형성하기 어려울 정도로 주 양육자의 잦은 교체

- 선택적 애착을 형성하기 어려운 특이한 환경에서 양육

(4) 기준(3)의 부적절한 양육형태가 기준 (1)의 문제 행동의 원인으로 추정됨

(5) 자페스펙트럼장애의 진단기준 만족 안 함

(6) 장애는 5세 이전에 명확하게 나타남

(7) 아동은 적어도 생후 9개월 이상의 발달연령은 되어야 함